Нозокомиальная пневмония

Нозокомиальная пневмония — заболевание, которое характеризуется поражением легких инфекционной природы, которое развилось через 2 суток и позже после поступления человека в больницу/ОРИТ.

Нозокомиальная пневмония (НП) известна также как госпитальная или больничная. Она может быть связана с искусственной вентиляцией легких (НПИВЛ). Развивается через 2 суток и позже от начала интубации, если на момент интубации отсутствовали признаки инфекции в легких. Но в ряде случаев у больных, которым проводили хирургическую операцию, данный вид пневмонии может проявиться ранее, чем за 48 часов.

Эпидемиология

В структуре всех госпитальных инфекционных осложнений госпитальная пневмония занимает второе место, составляет 15-18%. У хирургических больных после плановых операций заболевание развивается в 6 случаях из 100. После экстренных абдоминальных операций нозокомиальная пневмония развивается в 15% случаев. Смертельные исходы при НП бывают в 19-45 случаях из 100.

При нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ и вызванной Ps. aeruginosa, летальность достигает 70 или даже 80% в странах СНГ. Если в таких случаях возбудителем являются аэробные грамотрицательные бактерии, летальность на уровне от 20 до 50%, при грамположительных бактериях — 5-20%.

Особенности нозокомиальной пневмонии у хирургических больных:

  • Многофакторное инфицирование
  • Развивается в первые 3-5 суток после операции
  • Сложность назначения эмпирического лечения
  • Сложность в диагностике

НП развивается у пациентов с абдоминальным сепсисом по таким причинам:

  • повторные операции и анестезии
  • длительная ИВЛ
  • выраженный синдром кишечной недостаточности
  • применение «инвазивных» лечебных и диагностических процедур
  • синдром острого повреждения легких, связанный с абдоминальным сепсисом
  • возможность гематогенного и лимфогенного зараженияиз очагов сепсиса в брюшной полости

Раннему развитию госпитальной пневмонии способствуют такие факторы:

  • абдоминальный сепсис
  • тяжелое состояние
  • возраст от 60 лет
  • массивная аспирация
  • нарушение сознания
  • сопутствующие ХОБЛ
  • проведение длительной ИВЛ: от 72 часов
  • экстренная интубация
  • развитие острого респираторного дистресс-синдрома как неспецифической реакции легких
  • использование инвазивных лечебных и диагностических методик
  • повторная госпитализация в период до 6 месяцев
  • неадекватность предшествующего антибактериального лечения
  • назотрахеальная и назогастральная интубация
  • торакальные или абдоминальные операции
  • положение больного лежа на спине с опущенным головным концом кровати (угол до 30°)

Патогенез нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ

В ОРИТ больной может инфицироваться эндогенным или экзогенным путем. Экзогенные источники:

  • ингалируемые медицинские газы
  • объекты внешней среды, которые соприкасаются с дыхательными путями больного
  • оборудование для проведения ИВЛ (респираторы, эндотрахеальные и трахеостомические трубки, катетеры для санации трахеобронхиального дерева и т.д.)
  • воздух
  • микрофлора медперсонала
  • микрофлора других пациентов

Эндогенный источник заражения легких — микрофлора таких органов:

  • ЖКТ
  • ротоглотки
  • мочевыводящих путей
  • кожи
  • носоглотки
  • придаточных пазух носа,
  • а также возбудители из альтернативных очагов инфекции

Секрет ротоглотки попадает в трахеи и бронхи после вдыхания. Когда функционирование ЖКТ так или иначе нарушается, природная, обитающая там нормально микрофлора, уже не находится в балансе. Это касается как анаэробов, так и аэробов, обитающих в желудке, кишечнике и пр. Барьерная функция кишечника нарушена. Этот процесс также играет большую роль в патогенезе нозокомиальной пневмонии.

В выше описанных случаях кишечная микрофлора заселяет верхние отделы ЖКТ, бактерии и токсины попадают в кровоток. Когда организм ослаблен, только тогда возбудители могут проявить свое патогенное влияние и вызвать развитие инфекционного процесса.

Диагностика нозокомиальной пневмонии

Признаки, которые говорят о пневмонии при ИВЛ:

  • температура тела >38 °С или 11х10 9 /мл или лейкопения 9 /мл

Если есть выше перечисленные признаки, нужно не проводить обследование, а продолжать наблюдение за больным. Если зафиксированы 2 и более из данных симптомов, проводят рентгенографическое исследование. При наличии инфильтратов на рентгенограмме рекомендуется провести микробиологическое обследование и начинать эмпирическое лечение антибиотиками.

При подозрении на НПИВЛ выделяют 3 диагностические группы больных:

  • I группа — диагноз пневмонии достоверен при наличии клинических, рентгенологических и микробиологических критериев
  • II группа — вероятный диагноз пневмонии, при наличии лишь клинических и лабораторных или клинических и рентгенологических, или лабораторных и рентгенологических критериев
  • III группа — сомнительный диагноз пневмонии — зафиксированы лишь клинические, или только лабораторные, или только рентгенологические проявления пневмонии

Антимикробное лечение проводят в обязательном порядке только пациентам из первой и второй группы.

Диагностическая бронхоскопия и бропхоальвволярный лаваж

Сначала нужно провести преоксигенацию с FiO2=1,0 длительностью 10-15 минут. Делают тотальную внутривенную анестезию, потому что использование местных анестетиков ограничено, учитывая их вероятное бактерицидное действие. Пробу нужно брать из места максимального поражения, которое определяется не только визуально, но и согласно данным рентгенографии. При диффузном инфильтративном поражении легких пробы материала нужно брать из средней доли правого легкого, также можно — из язычкового сегмента левого легкого. Лаважную жидкость нужно поместить в стерильную пробирку и безотлагательно везти в микробиологическую лабораторию.

Техника применения «слепого» защищённого катетера

Преоксигенация с FiO2=1,0 проводится на протяжении 5 минут, далее максимально дистально вводят катетер через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. Далее нужно выдвинуть внутренний катетер. Используют для аспирации стерильный шприц емкостью 20 мл, его присоединяют к проксимальному концу внутреннего катетера. Его на следующем этапе нужно удалить из эндотрахеальной трубки. Отделяемое нижних дыхательных путей из внутреннего катетера помещают в стерильную пробирку и немедленно доставляют в лабораторию.

Возбудители нозокомиальной пневмонии

При пневмонии, которая вызвана проведением ИВЛ, выделяют такие возбудители:

  • ацинетобактер
  • синегнойная палочка
  • H. Influenzae (редко)
  • представители семейства Enterobactriaceae
  • S. pneumoniae
  • золотистый стафилококк (чаще, чем S. pneumoniae)
  • грибы рода Cand >Тяжелое течение НП отличается такими критериями:

– выраженная дыхательная недостаточность

– температура тела выше 39 °С или ниже 36 °

– проявления дисфункции органов

– мультилобарное или билатеральное поражение

– гипоксемия (раО2 30х10 9 /л) или лейкопения ( 9 /л)

Антибактериальная терапия

Для лечения нозокомиальной пневмонии у хирургических пациентов нужно учитывать:

  • выявленного возбудителя и его чувствительность к антибиотикам
  • продолжительность проведения ИВЛ и время пребывания человека в отделении реанимации
  • влияние предшествовавшей антибактериальной терапии на возбудителя НП

Нозокомиальная пневмония у больных хирургического отделения лечится почти всегда цефотаксимом/ цефтриаксоном, цефуроксимом. Также эффективны Амоксициллин/клавуланат и Фторхинолоны (например, пефлоксацин). Нозокомиальная пневмония у больных ОРИТ без ИВЛ требует терапии Цефалоспоринами III поколения с антипсевдомонадной активностью в комбинации с амикацином. Альтерантивное лечение: Цефоперазон + сульбактам. Если есть серьезное подозрение на MRSA, любую из выше названных схем можно дополнить линезолидом или ванкомицином.

Если антибактериальное лечение НП неэффективно, причины могут заключаться в следующем:

  • тяжесть состояния больного (по шкале APACHE II значение >25)
  • несанированный очаг хирургической инфекции
  • персистенция проблемных возбудителей
  • высокая антибиотикорезистентность возбудителей нозокомиальной пневмонии, связанной с проведением ИВЛ
  • развитие суперинфекции (Pseudomonas spp., Enterobacter spp. и т.д.)
  • микроорганизмы, на которые не влияет эмпирическая терапия (Aspergillus spp , Cand >Профилактика НПИВЛ эффективная только при условии проведения проводят в рамках общей системы инфекционного контроля, который касается множества внутрибольничных инфекций. Пациентов с инфекционными осложнениями следует изолировать от других. Рекомендуется придерживаться принципа «одна сестра — один больной». Следует своевременно обнаруживать и проводить правильную хирургическую санацию (обработку) альтернативных очагов инфекции. Среди профилактических мер также называют сокращение предоперационного периода.

Профилактика аспирации

  • ИВЛ не проводят при остром респираторном дистресс-синдроме и септическом остром повреждении легких
  • немедленно удалять инвазивные устройства по устранении клинических показаний для их использования
  • при назотрахеальной интубации риск развития НПИВЛ выше, если сравнивать с оротрахеальной интубацией
  • избегать повторных эндотрахеальных интубаций у пациентов, находившихся на ИВЛ, по возможности
  • перед экстубацией трахеи нужно убедиться, что из надманжеточного пространства секрет удален
  • нужно постоянно аспирировать секрет из надманжеточного пространства
  • при высоком риске аспирационной пневмонии пациентов на ИВЛ нужно приподнимать их кровать в области головы на 30-45°
  • проводить адекватный туалет ротоглотки в целях профилактики орофарингеальной колонизации
  • медперсоналу важно строго придерживаться гигиены рук: мыть, проводить антисептику и осуществлять косметический уход
  • если руки загрязнены, следует вымыть их мылом и водой, в ряде случаев нужно использовать для очищения спиртовой антисептик, чтобы уничтожить транзиторную микрофлору
  • если руки визуально чистые, гигиеническую антисептику рук всё равно проводят

Профилактика экзогенного инфицирования

Гигиеническая асептика рук проводится в таких случаях:

  • перед надеванием стерильных перчаток при постановке центрального внутрисосудистого катетера
  • перед непосредственным контактом с пациентом
  • перед постановкой инвазивных устройств
  • после контакта с интактной кожей пациента (перекладывание больного, измерение АД и/или пульса)
  • после снятия перчаток

Для антисептической очистки рук нельзя применять салфетки, пропитанные антисептиком.

Другие профилактические меры

Трахеостомия во всех случаях выполняется в стерильных условиях. Замена трахеостомической трубки — также. Трубки стерилизируют. При выполнении санации трахеобронхиального дерева персонал надевает чистые одноразовые или стерильные перчатки. Перед использованием дыхательных контуров многократного применения их всегда стерилизуют или проводят дезинфекцию высокого уровня. Любой конденсат в контуре важно вовремя удалить. При проведении ИВЛ опытные врачи рекомендуют применять бактериальные фильтры.

Закрытые аспирационные системы позволяют проводить лаваж трахеобронхиального дерева, санацию, забор отделяемого трахеобронхиального дерева в условиях, когда контакта с окружающей средой совершенно нет. Это позволяет исключить контаминацию нижних дыхательных путей через просвет интубационной трубки.

Внутрибольничная пневмония – госпитальная нозокомиальная, лечение больничной

Воспаление в легких может возникать при инфицировании патогенными организмами либо в силу активизации условно-патогенной микрофлоры, уже имеющейся внутри тела. Однако для развития воспаления необходим еще как минимум один фактор – значительное снижение уровня иммунитета. При диагностировании заболевания используют несколько классификаций, позволяющих получить о нем наиболее полное представление. Одна из самых распространенных, по виду возбудителя, подразделяет пневмонию на 4 основные группы: внебольничные, внутрибольничная (нозокомиальные), аспирационные, иммунодефицитные.

Определение заболевания

Госпитальная, или внутрибольничная, пневмония является самой опасной инфекцией, которую может «подхватить» пациент в стационаре. И хотя по распространенности она стоит после мочевых и раневых воспалений на 3 месте, по количеству летальных исходов ей принадлежит лидирующая позиция (20% и выше – в отделениях интенсивной терапии).

Внутрибольничной считается пневмония, которая развивается не ранее чем через 48 часов после поступления в медицинское учреждение, либо в срок не более 2 суток после выписки из больницы. То есть инфицирование происходит именно в стенах стационара.

Почему госпитальные пневмонии наиболее опасны? Находясь внутри больничного учреждения, штаммы микробов-возбудителей приобрели особые свойства устойчивости к антибиотикам. К тому же постоянная угроза уничтожения выработала у этих микроорганизмов очень высокую вирулентность и способность к постоянной мутации.

Причины возникновения, возбудитель

По времени возникновения различают раннюю и позднюю госпитальную пневмонию. Ранняя форма появляется не более чем через 5 суток после поступления в стационар и, как правило, вызывается возбудителями, которые были в организме пациента до госпитализации. Чаще всего они проявляют чувствительность к традиционной антибиотикотерапии, а само заболевание имеет благоприятный прогноз.

Поздняя форма заболевания проявляет себя через 5 суток и более, и здесь возбудитель уже всегда – чисто госпитальный штамм. Течение такого заболевания очень тяжелое, а прогноз весьма серьезный.

По группам возбудителей госпитальной пневмонии статистические данные говорят, что:

  • 50-70% случаев вызваны грамотрицательными бактериями: кишечная и синегнойная палочка, клебсиелла, протей, серрации и др.;
  • 15-30% случаев заболеваний возбуждаются метициллинрезистентным золотистым стафилококком;
  • В 10-30% случаев возбудителями выступают анаэробы: бактероиды, фузобактерии и др. ;
  • В 4% случаев причиной заболевания являются легионеллы.

Вирусные внутрибольничные пневмонии развиваются очень редко, и обычно возбудителями являются самые распространенные вирусы: гриппа, респираторно-синцитиальный, цитомегаловирус.

Повышенный риск возникновения нозокомиальной пневмонии наступает при наличии следующих факторов:

  • Пожилой или старческий возраст;
  • Бессознательное состояние, аспирация;
  • Проведение операций и анестезии;
  • Зондовое питание;
  • Горизонтальное положение;
  • Искусственная вентиляция легких более 48 часов;
  • Хроническая обструктивная болезнь легких;
  • Острый респираторный дистресс-синдром.

Способствовать инфицированию могут бесконтрольная антибиотикотерапия, медицинские манипуляции (бронхоскопия и др. ), гипокинезия (недостаточная двигательная активность).

Симптомы и течение заболевания

Признаки развития госпитальной пневмонии не отличаются от обычных симптомов воспаления легких:

  • Усиление кашля;
  • Скачок температуры на фоне отсутствия других признаков;
  • Повышенное отделение мокроты;
  • Появление одышки и хрипов в легких;
  • Боль в грудной клетке.

Симптомы могут быть ярко выраженными или смазанными, что особенно опасно. Заподозрить развитие воспаления у лежачих больных можно при появлении тахикардии, гипоксии, повышения частоты пульса. В откашливаемой мокроте появляются сгустки гноя. Если начало заболевания не диагностировано, велик риск развития тяжелых осложнений.

Возможные осложнения

Как и общие осложнения пневмоний, негативные последствия нозокомиальной формы заболевания могут быть легочными и внелегочными, возникать во время болезни или быть результатом некорректного лечения заболевания.

Особенностью осложнений внелегочной формы заболевания является их более тяжелая форма, что чаще всего является результатом несвоевременного лечения. Обнаружить воспаление у лежачего больного или в послеоперационный период достаточно проблематично – часто ухудшение состояния может быть принято за проявление основного заболевания и оставаться некоторое время без внимания.

Чаще всего возникают следующие легочные осложнения:

  • Плеврит – воспаление плевральных листков, может быть сухим или экссудативным;
  • Легочный абсцесс – образование в легких одного или нескольких полостей с гнойным содержимым;
  • Дыхательная недостаточность – является следствием нарушения обеспечения нормального газового состояния крови либо это обеспечение достигается более интенсивной работой органов и систем, что неизменно приводит к общему снижению функциональности организма в целом;
  • Бронхообструктивный синдром – ограничение потока воздуха при дыхании, возникающее вследствие изменения проходимости бронхов из-за сужения их просвета;
  • Отек легких – нарушение газообмена в легких и развитие гипоксии вследствие пропотевания невоспалительной жидкости из легочных капилляров в альвеолы и интерстиций (соединительную ткань) легких.

Тяжелый воспалительный процесс в легких, сопровождающийся признаками сильной интоксикации, может быть причиной развития патологических изменений и в других органах и системах:

  • Неспецифический миокардит, перикардит, эндокардит;
  • Инфекционно-токсический шок;
  • Острое легочное сердце;
  • Менингоэнцефалит, энцефалит;
  • ДВС-синдром;
  • Психозы, анемии;
  • Сепсис (заражение крови).

Диагностируют госпитальное воспаление легких обычно по результатам рентгенограммы, которая показывает эффективность в 92% случаев при обнаружении поздней внутрибольничной пневмонии. Если заболевание развилось в ранние сроки, то в 30% случаев этот метод не работает, а пневмонию диагностируют по результатам клинического обследования. Существуют определенные стандарты лечения пневмонии в стационаре.

Более точным показателем является проведение лабораторных исследований крови и мокроты. Анализ крови показывает увеличение количества лейкоцитов и палочкоядерных клеток, а бактериальный посев позволяет с точностью определить возбудителя.

Особенности медикаментозной терапии

Основу лечения внутрибольничной пневмонии составляют антибиотики, и поскольку точное определение возбудителя занимает некоторое время, терапия осуществляется в несколько этапов:

  • 1 этап – цефалоспорины 3 и 4 поколения, фторхинолоны, антисинегнойные пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз;
  • 2 этап (с 3-4 суток) – на основании результатов лабораторных исследований выбирается препарат узконаправленного действия. Если выявлен анаэроб, назначают Клиндамицин, фторхинолон или Амоксиклав;
  • 3 этап (7 сутки) – лечение продолжается оральными препаратами, чаще всего Ципрофлоксацин и Амоксиклав.

На первых двух этапах препараты вводятся внутривенно, т. к. чаще всего госпитальные пневмонии имеют тяжелое течение с сильной симптоматикой. В некоторых случаях проводится эмпирическое лечение с применением на 1 этапе Амоксиклава (или Уназина), со сменой (в случае неэффективности) через 3-5 суток на Цефотаксим в комбинации с аминогликозидом или Ципрофлоксацин (офлоксацин).

Параллельно назначаются симптоматические препараты: жаропонижающие, обезболивающие, противовоспалительные, муколитики и отхаркивающие.

На заключительном этапе лечения огромное значение имеет использование витаминных комплексов, а также полноценное питание. В случае проблем с пищеварением возможен прием пробиотиков. Когда спадает t, на третьи сутки под контролем врача начинают проводить дыхательную гимнастику, которая активирует лимфообращение, улучшает отхождение мокроты и нормализует вентиляцию в легких.

На сегодняшний день существует две методики лечения нозокомиальной пневмонии. Сторонники комбинированной терапии (эмпирического лечения) считают, что использование нескольких препаратов позволяет избежать развития у микробов резистентности. Сторонники монотерапии утверждают, что узконаправленное воздействие является более эффективным при лечении. Поскольку достоверных данных о степени действенности каждого метода нет, широкое распространение получила комбинированная методика: начало заболевания – эмпирическое лечение, после получения результатов анализов – назначение узконаправленного антибиотика.

Вирусная пневмония: симптомы у взрослых и методы лечения описаны тут.

Народные средства для взрослых и детей

Рецепты народной медицины могут быть использованы при госпитальной пневмонии только в качестве дополнительной меры и с разрешения лечащего врача. Это могут быть отхаркивающие или иммуностимулирующие средства:

  • Для улучшения эвакуации мокроты 50 г очищенных лесных орехов варят в 400 мл сухого красного вина в течение 20 мин. на слабом огне. Принимают по 1 ст. л. перед едой;
  • Барсучий жир используют в качестве растирки и принимают трижды в сутки по 1 ст. л. Детям дают по 1 ч. л. растворенным в сладком теплом молоке или чае;
  • Делают растирки смесью пчелиного воска и гусиного жира в пропорции 1: 4;
  • В стакане молока проваривают 2 плода инжира в течение 10 мин. Молоко пьют по стакану дважды в день перед едой;
  • В качестве витаминного и противовоспалительного средства пьют чаи из малины, шиповника, липы, сосновых почек с добавлением меда и лимона;
  • Ингаляции из эвкалипта, ромашки, календулы, мяты, чабреца делают 2 раза в сутки для усиления эвакуации мокроты;
  • Берут по 2 ст. л. овса и изюма, заливают 1 л воды и уваривают наполовину. Добавляют 1 ст. л. меда и принимают 4 р. в сутки по 1 ст. л. в течение 2 недель.

Использование народных средств должно проводиться под контролем врача и обязательно с соблюдением дозировки. Особенно осторожными следует быть больным со склонностью к аллергии.

Профилактика внутрибольничной пневмонии

Чтобы предотвратить развитие воспалений внутри больничных учреждений, следует в полной мере использовать профилактические мероприятия:

  • Своевременное лечение сопутствующих заболеваний;
  • Уменьшение возможности аспирации у коматозных больных;
  • Строгое соблюдение санитарно-гигиенических норм в больничных палатах;
  • Частое мытье рук, особенно после контакта с больным;
  • Интенсивное восстановление в послеоперационный период;
  • Отказ от курения перед операцией.

Часто перенос инфекции осуществляется из-за неправильных действий медицинского персонала. Поэтому важную роль в профилактике играет обучение медицинских работников правильному уходу за лежачими больными, а также осведомленность о методах прерывания путей передачи инфекции.

Внутрибольничная пневмония – один из самых опасных видов воспаления легких, и возникновение ее часто является результатом инфицирования высоковирулентными бактериями, не поддающимися обычной антибиотикотерапии. Серьезность заболевания заключается еще и в трудности своевременного диагностирования, т. к. часто пневмония развивается уже у тяжело больных людей. В группе риска люди, болеющие туберкулезом, ХОБЛ, и другими легочными заболеваниями, включая онкологию.

Однако, как и при обычной пневмонии, для появления госпитальной ее формы необходимо снижение иммунитета в значительной степени. А это значит, что даже будучи абсолютно здоровым, следует максимум внимания уделять укреплению иммунитета, и делать это постоянно.

Внутрибольничная нозокомиальная пневмония

Инфекционно-воспалительный процесс, поражающий легочную ткань и развивающийся в условиях стационара, в классификации нозологических наименований определяется термином нозокомиальная пневмония. Особенностью болезни является четкая связь с госпитализацией больного, что по времени занимает от 48 до 72 часов. Это заболевание также известно под названиями внутрибольничной или госпитальной пневмонии, при этом возбудители инфекции оказываются устойчивыми к воздействию большинства антибиотиков, поэтому устранить причину воспаления удается с большим трудом. Часто развитию инфекционного процесса предшествует длительный постельный режим или нахождение человека в палате интенсивной терапии с подключенным аппаратом искусственной вентиляции легких. По количеству летальных исходов на долю нозокомиальной пневмонии приходится около 30% всех зарегистрированных случаев гибели пациентов, и эта проблема остается актуальной даже при современном уровне развития медицины.

Возбудителями пневмонии являются бактерии, вирусы и грибы, которые, несмотря на проводимые в больницах санитарные обработки, остаются на предметах и во внешней среде. Патогенные микроорганизмы, обитающие в больничных условиях, практически невосприимчивы к воздействию антимикробных препаратов. Они постоянно контактируют с дезинфицирующими средствами, в результате чего развивается устойчивость к антисептикам. Госпитальные инфекции считаются наиболее сложными с точки зрения терапии, поскольку выбор эффективных лекарств ограничен.

Изучение этиологии заболевания позволило выявить наиболее часто встречающиеся разновидности патогенов, способных вызывать развитие нозокомиальной пневмонии. Список возглавляют следующие возбудители:

  • Золотистый стафилококк.
  • Кишечная и синегнойная палочки.
  • Протей.

Стафилококк

У ослабленных пациентов или людей с иммунодефицитными патологиями воспаление легких вызывается вирусами группы А и В, а также цитомегаловирусом – представителем семейства герпеса. Микоплазменные пневмонии внутрибольничного типа встречаются редко и обычно поражают пожилых людей или прикованных к постели больных. Заражение возможно как через предметы ухода, так и при проведении медицинских манипуляций. Наличие ряда провоцирующих факторов повышает риск возникновения болезни:

  • Наличие очага воспаления в организме.
  • Застой крови в малом круге при сердечной недостаточности.
  • Хронические заболевания органов дыхания.
  • Интубация трахеи, подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.
  • Случайная аспирация содержимого желудка при зондовом кормлении лежачих больных.
  • Низкое качество санитарной обработки в стационаре.
  • Инвазивные медицинские манипуляции и обследования.
  • Бесконтрольный прием антибиотиков.
  • Послеоперационный период.
  • Вредные привычки и отрицательные экологические условия.

Главной особенностью заболевания является инфицирование человека в условиях стационара, особенно если он длительное время вынужден соблюдать строгий постельный режим или находится в реанимации на ИВЛ.

Классификация нозокомиальных инфекций в зависимости от сроков госпитализации выделяет два основных варианта:

  • Ранние внутрибольничные пневмонии. Возникают в первые 5 суток с момента поступления в больницу и провоцируются патогенами, которые уже находились в организме человека. Самым частым возбудителем является стафилококк.
  • Поздние госпитальные пневмонии. Присоединение патогенной микрофлоры происходит в больничных условиях. Этот тип воспаления обычно провоцируется синегнойной или кишечной палочкой.

Определение разновидности нозокомиальной пневмонии влияет на выбор стандарта лечения и влияет на прогноз заболевания. Самым опасным видом госпитальных инфекций считаются воспалительные процессы, начавшиеся после длительного пребывания в реанимационном отделении. При таких пневмониях выбор лекарств ограничен не только устойчивостью патогена, но и тяжелым состоянием больного.

Клинические проявления болезни зависят от типа возбудителя, но общие симптомы воспаления легких остаются схожими для всех видов инфекций:

  1. Повышение температуры, озноб, потливость, снижение аппетита, рвота, ломота в мышцах и суставах являются признаками нарастающей интоксикации.
  2. Выраженная боль в грудной клетке, кашель с обильной мокротой или непродуктивный, синюшность кожных покровов, чувство нехватки воздуха или появление признаков асфиксии являются основными симптомами нозокомиальной пневмонии, появление которых говорит о развитии глобального инфекционного процесса в легких.

Состояние больного быстро ухудшается, взрослые могут жаловаться на продолжительные головные боли, у ребенка появляется неврологическая симптоматика. Больные с подозрением на нозокомиальную пневмонию являются заразными, помещаются в отдельный бокс, а дальнейший уход и лечение проводятся только медицинским персоналом.

Диагностика

Первые признаки нозокомиальной пневмонии схожи с проявлениями заболеваний, вызываемых опухолями, туберкулезом или сосудистыми нарушениями в малом круге кровообращения. Госпитальные инфекции должны диагностироваться в максимально короткие сроки, что позволит быстро начать специфическую терапию. Для пульмонологических больных с целью дифференцировки различных видов патологий целесообразно провести диагностическое обследование с использованием лабораторных анализов и инструментальных методов:

Анализ мочи и крови

  1. Микроскопия и бактериальный посев мокроты позволяют установить возбудителя инфекции и выбрать антимикробный препарат.
  2. Анализы мочи и крови выявляют уровень интоксикации и позволяют оценить степень поражения внутренних органов.
  3. Назначение рентгенологического обследования легких помогает диагностировать заболевания на самых ранних стадиях и оценить повреждение легочной ткани.

Своевременная диагностика снижает риск возникновения осложнений, но поскольку выбрать антибиотик для лечения нозокомиальной пневмонии довольно сложно, то последствия могут быть самыми тяжелыми.

Нозокомиальная пневмония лечится комплексно. В схеме терапии используют антибиотики, которые выбирают после определения чувствительности патогена. При сочетанных инфекциях врач может назначить до 3 разновидностей антибактериальных средств, которые вводят внутримышечно или внутривенно. Начинать лечение следует как можно раньше, а до получения результатов анализов допускается применять антибиотики широкого спектра действия. Обязательными этапами лечебного комплекса являются борьба с общей интоксикацией и оказание поддержки внутренним органам.

Дополнительными мерами, помогающими лечить нозокомиальную пневмонию, являются физиотерапевтические процедуры, направленные на очищение органов дыхания, лечебная гимнастика и массаж, которые стимулируют дыхательную функцию и повышают общую сопротивляемость к инфекциям.

Исход внутрибольничной пневмонии во многом зависит от сроков, прошедших с момента заражения до начала лечебных процедур. Наиболее благоприятный прогноз касается пациентов, находящихся в сознании и с легким течением инфекционного процесса. К моменту выписки они полностью выздоравливают без осложнений. Последствиями тяжелой нозокомиальной пневмонии могут стать летальный исход и инвалидность, возникающие в результате обширного поражения легочной ткани.

Профилактика

Основу профилактики возникновения нозокомиальной или внутрибольничной пневмонии составляет соблюдение рекомендаций санитарно-эпидемиологических норм и схем ведения тяжелых больных:

    Влажные уборки в стационаре проводят согласно техническому предписанию с применением дезинфицирующих растворов нужной концентрации.

Влажная уборка

  • Использование аппарата ИВЛ и проведение эндоскопических методов обследования проводится только в случае необходимости.
  • Для предупреждения застойных явлений рекомендовано ограничить срок пребывания пациентов на строгом постельном режиме, а для лежачих больных проводить регулярные физические упражнения пассивного типа.
  • Инструменты и материалы, соприкасающиеся с дыхательными путями человека и полостью рта, обрабатывают согласно имеющемуся протоколу.
  • Средства дезинфекции подлежат плановой замене для исключения развития устойчивости патогенов.
  • Разумный подход к профилактике и своевременное начатое лечение нозокомиальной пневмонии позволяют сохранить здоровье пациентов стационара.

    Нозокомиальная пневмония (внутрибольничная, госпитальная) – симптомы и грамотное лечение

    Нозокомиальная пневмония – воспалительное заболевание альвеолярных ацинусов легких, возникающее в течение 48 часов после попадания человека в медицинское заведение.

    Патология выделяется в отдельную форму, так как бактерии, «живущие в стенах» стационара адаптировались к антибактериальным препаратам, которыми врачи лечат заболевания.

    Следует понимать, что госпитальная пневмония возникает после попадания микроорганизма в дыхательные пути во время пребывания человека в стационаре. Случаи, когда пациент заболел ранее, но у него был инкубационный период, а клиника развилась в стационаре, является внегоспитальной формой воспаления легких.

    Больничная пневмония занимает 3 место среди всех инфекционных заболеваний, которые может «получить» пациент в медицинском заведении после мочевых и раневых воспалений. По смертности среди внутрибольничных инфекций она выходит на первое место.

    Нозокомиальная пневмония часто обнаруживается у реанимационных пациентов с искусственной вентиляцией органов дыхания.

    Причины возникновения патологии

    Больничная пневмония провоцируется устойчивыми микроорганизмами. Ее возбудители могут быть типичными: пневмококк, стрептококк, кишечная и гемофильная палочки, но бактерии имеют устойчивость к антибиотикам.

    Осложняет течение болезни нахождение пациента на искусственной вентиляции легких. Патогенетически при интубации появляется возможность для активного размножения патологических бактерий в дыхательных путях.

    Попадание активных форм кислорода извне приводит к нарушению защиты дыхательных путей и снижению мукоциллиарного клиренса (разведение и удаление секрета бронхов). В дыхательном тракте реанимационных пациентов скапливается мокрота, в которой размножаются патогенные бактерии. Для предотвращения госпитальной инфекции обязательна санация легких тяжелых пациентов антисептическими растворами.

    Госпитальная пневмония у реанимационных пациентов осложняется повторной аспирацией бактерий, которые скапливаются выше манжеты интубационной трубки. Микроорганизмы способны образовывать защитную пленку, которая будет предотвращать воздействие на них антибиотиков и иммунных факторов.

    Воспаление легких у пациентов терапевтических и пульмонологических стационаров осложняется сердечной, легочной, дыхательной и почечной недостаточностью, а также на фоне хирургических вмешательств. Вследствие этого врачам сложно назначить адекватное лечение.

    Казалось бы, чтобы устранить внутрибольничные инфекции достаточно провести дезинфекцию палат. Медицинский персонал проводит гигиеническую санацию отделения согласно санитарным требованиям регулярно, но это не уменьшает частоты появления патологии. Почему так происходит? Потому, что больничные бактерии адаптированы к действию антисептиков и антибиотиков. Способность микроорганизмов приобретать защитную L-форму обуславливает невозможность адекватного лечения болезни.

    Особую опасность среди всех больничных инфекций приобретает синегнойная палочка. Она провоцирует гнойное воспаление легких и других органов. Бактерия устойчива к большинству современных антибиотиков и способна быстро вызвать интоксикацию организма и летальный исход.

    Синегнойная палочка. Фото с сайта http://ru.wikipedia.org

    Таблица. Виды и частота возбудителей больничной пневмонии:

    Бактерия Частота выявления
    Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) 16 %
    Аэробные грамм отрицательные бактерии 13 %
    Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) 12 %
    Klebsiella pneumoniae (клебсиелла пневмония) 10,5 %
    Escherichia coli (кишечная палочка) 7,5 %

    Симптомы внутрибольничного вида болезни

    Симптомы воспаления легочной ткани обусловлены видом возбудителя и характером патологических изменений. На сроки излечения от болезни существенно влияет антибиотикочувствительность бактерии.

    Симптомы госпитальной пневмонии:

    • повышение температуры;
    • кашель;
    • одышкаа;
    • лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов);
    • выделение мокроты;
    • усталость и недомогание;
    • инфильтративные тени на рентгенограмме.

    Каждая больничная форма заболевания имеет свои специфические признаки, обусловленные состоянием пациента.

    К примеру, у пациентов терапевтического отделения воспаление легких формирует следующие симптомы:

    • Боль в грудной клетке – при наличии сердечной патологии;
    • Мелкопузырчатые хрипы при выслушивании легочных полей;
    • Инфильтрат на рентгенограмме;
    • Температура свыше 39 градусов.

    У реанимационных пациентов мелкопузырчатые хрипы сменяются обширными и распространенными крупнокалиберными аналогами. Такая картина наблюдается при застойных изменениях и скоплении мокроты в дыхательных путях.

    Температура сменяется лихорадкой, а на рентгенограммах в течение суток может появиться несколько новых инфильтратов.

    Такие симптомы не благоприятны в долгосрочной перспективе, поэтому требуют адекватной терапии. Впрочем, очень сложно подобрать для пациента эффективный препарат, так как больничная флора устойчива ко всему, с чем встречалась ранее.

    Размножение в дыхательных путях человека нескольких видов бактерий одновременно провоцирует разностороннюю клиническую картину. Вначале появляются симптомы затруднения дыхания (повышение частоты), затем присоединяется увеличение артериального давления. С течением времени врачи отмечают гипоксию головного мозга и летальный исход при неблагоприятном течении болезни.

    На симптомы патологии влияют также сроки заражения:

    1. Если человек заболел сразу после попадания в стационар, можно предположить слабый иммунитет;
    2. Больничная инфекция легких после 5 суток представляет собой высокоустойчивую флору, с которой иммунная система не может справиться самостоятельно.

    Пациентов первой категории лечат аналогично, как и при внебольничном воспалении.

    Вторая группа требует от медицинского персонала тщательного наблюдения за пациентом, применения комбинированных схем лечения, проведения теста на антибиотикочувствительность бактерий и быстрой схемы препаратов при низкой эффективности их действия.

    Диагностика госпитальной пневмонии несовершенна. Для определения чувствительности к антибиотиками и роста возбудителей на питательных средах уходит около 2 недель. За это время инфекционные агенты способны привести к острой дыхательной недостаточности.

    Основным способом контроля динамики лечения пациентов является рентгенография. С ее помощью можно выявить очаги госпитальной инфекции в легких. Следует заметить, что инфильтраты при болезни могут появиться в течение нескольких часов после абсолютной нормы, что не позволяет полноценно использовать рентгенодиагностику для контроля лечения болезни.

    Примером вышеперечисленных фактов является то, что на фоне эпидемии гриппозной пневмонии рентгенологи наблюдали появление инфильтративных очагов в обоих легких в течение часа. Такие изменения приводили к летальному исходу, независимо от схем терапии.

    Диагностика заболевания на основе бактериологических посевов и эндотрахеальных аспиратов тоже не представляет ценности. Образцы мокроты и посевов с дыхательных путей часто контамируется бактериями из рото- и носоглотки. Не все из них вызывают воспаление легочной ткани, а посевы на культуральные среды способны «вырастить» совсем другие микроорганизмы, а не те, которые являются непосредственными возбудителями болезни.

    Критерии госпитализации и лечения «нозокомиальных» пациентов

    Чтобы правильно подобрать адекватное лечение, следует разделять пациентов на группы. В зависимости от категории подбираются антибактериальные препараты и госпитализация в специализированное отделение.

    Критерии госпитальной пневмонии (Американское торакальное общество):

    • Первая группа – Больные легкой и средне-тяжелой степени, которая развилась в любое время после госпитализации без факторов риска.
    • Вторая группа – Пациенты с легкой и средне-тяжелой степенью воспаления легких в любое время после госпитализации с наличием факторов риска.
    • Третья группа – Больные с тяжелой формой пневмонии с наличием факторов риска и тяжелым течением.

    Зарубежные врачи при постановке диагноза указывают степени тяжести патологии:

    Вышеописанные рекомендации американских специалистов не устраивают отечественных ученых. Очевидно, что необходимо выделять роль вентилятор-ассоциированных пневмоний, развившихся на фоне искусственной вентиляции интубационными трубками.

    На основе вышеперечисленных групп осуществляется госпитализация при пневмонии:

    • 1 группа – в терапевтическое отделение;
    • 2 группа – в пульмонологическое отделение;
    • 3 группа – реанимационное отделение.

    Рекомендованные подходы к терапии

    Лечение внутрибольничной пневмонии вызывает серьезные сложности. Они связаны не только с патогенностью микроорганизмов, но и их нечувствительностью к лекарственным препаратам.

    Этапное лечение госпитального воспаления легких:

    • Антибиотик первого ряда обязательно должен воздействовать на грамотрицательные бактерии (цефалоспорины 3 поколения – цефпиром, цефтриаксон). Такая терапия проводится в первые 1-2 дня после выявления болезни;
    • Антибактериальный препарат второго этапа – назначается с 3-4 дня после получения результатов анализов о типе возбудителя. К таким средствам относятся: клиндамицин, амоксиклав и фторхинолон;
    • На третьем этапе (с 7 дня) после нормализации состояния пациента врачи назначают не парентеральные, а пероральные препараты. Лечение проводится цефалоспоринами 3 поколения, аминогликозидами, фторхинолонами (в зависимости от спектра бактерий).

    В случае, когда микробиологическая диагностика не выявила возбудителя, а анализ трахеальной жидкости не принес положительных результатов, применяются сильные антибактериальные средства широкого спектра действия:

    • Цефалоспорины 3 поколения – цефтазидим, цефотаксим;
    • Фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами;
    • Сочетание аминогликозидов и цефалоспоринов;
    • Бета-лактамные антибиотики.

    Эмпирическое лечение проводится, когда симптомы болезни не выражены, но в результатах анализов наблюдаются нейтропения (сниженное количество нейтрофилов).

    Обычно такое состояние наблюдается у людей со сниженной функцией иммунной системы, пациентов со злокачественными опухолями, на фоне лечения кортикостероидами (гормонами коры надпочечников).

    При наличии нейтропении на фоне больничной пневмонии назначаются следующие антибиотики:

    1. Эритромицин.
    2. Карбапенемы.
    3. Цефалоспорины 3-4 поколений.
    4. Фторхинолоны.
    5. Аминогликозиды.

    Нозокомиальные пневмонии представляют угрозу для жизни человека. Их раннее выявление, качественная диагностика и грамотное лечение способны предотвратить летальный исход, но не всегда врачи в силах помочь пациенту с ослабленным организмом.

    Нозокомиальная пневмония: возбудители, терапия и профилактика

    Нозокомиальная пневмония – это острый инфекционный процесс, возникающий в организме под воздействием активной жизнедеятельности патогенных бактерий. Характерными особенностями заболевания является поражение дыхательных путей легочного отдела с внутренним накоплением большого объема жидкости. Экссудат в последующем просачивается через клетки и проникает в почечную ткань.

    Обновленные национальные рекомендации по нозокомиальной пневмонии

    Начиная с 2014 года “Респираторное общество” представило миру клинические рекомендации. Они основаны на алгоритме диагностики и терапии в ситуациях, когда есть подозрение, что у пациента прогрессируют нозокомиальные пневмонии. Национальные рекомендации разработаны специалистами, практикующими врачами, в помощь медицинским работникам, столкнувшимся с острыми респираторными инфекционными процессами.

    Вкратце алгоритм состоит из четырех пунктов.

    1. Определение необходимости госпитализации пациента. Положительное решение принимается, если у больного четко выражена дыхательная недостаточность, имеется снижение перфузий тканей, острая аутоинтоксикация, нарушенное сознание, нестабильное артериальное давление. Для помещения в стационар достаточно определения минимум одного симптома.
    2. Определение причины заболевания. Для этого пациенту назначают ряд лабораторных исследований биологических материалов: культуральный посев крови из вены, бакпосев мокроты, скоростной тест для определения антигенурии бактериального характера.
    3. Определение срока лечения. При условии, что болезнь имеет бактериальное происхождение, но истинная причина не установлена, терапия проводится на протяжении десяти дней. При различных осложнениях или внелегочной локализации очага терапевтический курс может составлять до 21 дня.
    4. Необходимые меры стационарного пребывания. В тяжелом состоянии пациенты нуждаются в респирации или неинвазивной вентиляции легких.

    Также в национальных рекомендациях прописаны профилактические мероприятия. Наиболее действенной является вакцинация против гриппа и пневмококка, назначаемая в основном пациентам с хронической пневмонией и людям старшей возрастной группы.

    Особенности внебольничной пневмонии

    Внебольничная нозокомиальная пневмония имеет еще одно распространенное название – внегоспитальная. Заболевание вызывается инфекцией бактериальной этиологии. Основной путь инфицирования – окружающая среда. Соответственно, определение будет звучать следующим образом: воспалительное поражение легочного отдела, полученное воздушно-капельным путем, при этом ранее контакта с носителями инфекции в медицинских учреждениях у пациента не было.

    Внебольничная и нозокомиальная пневмония бактериального происхождения чаще диагностируется у пациентов со сниженным иммунитетом, когда организм не в силах противостоять патогенным микроорганизмам (пневмококки, гемофильная палочка, клебсиелла). Они проникают в полость легких через носоглотку.

    К группе риска относятся дети младшей возрастной группы и пациенты с хроническими патологиями легких. В этом случае возбудителем является золотистый стафилококк.

    Внебольничная нозокомиальная пневмония: принципы классификации болезни

    Для разработки правильного лечения пневмонию принято классифицировать по таким параметрам:

    • заболевание, не сопровождающееся снижением защитной функции организма;
    • заболевание, возникшее на фоне пониженного иммунитета;
    • заболевание, возникшее в острой стадии СПИДа;
    • заболевание, сформированное в совокупности с прочими болезнями.

    Как правило, диагноз подтверждается у пациентов, которые имеют проблему в виде пониженного иммунитета на фоне онкологии или гематологии. Также в группу риска попадают пациенты, продолжительное время принимающие глюкокортикостероиды высокой дозировки. Также бывают ситуации, когда заболевание возникает у пациентов с хроническими иммунными патологиями.

    Помимо этого, к отдельной категории относят такой вид пневмонии, как аспирационный.

    Врачи отмечают, что на данный момент в механизме зарождения любого вида аспирационной пневмонии присутствуют инородные тела, при попадании которых развивается заболевание.

    Особенности внутрибольничной пневмонии

    В это понятие медики вкладывают такое состояние пациента, когда воспалительный процесс в легочном отделе проявляется примерно через 72 часа после заражения. Опасность заключается в том, что внутрибольничная нозокомиальная пневмония имеет осложненный характер течения и чаще всего заканчивается летальным исходом. Это обусловлено тем, что бактерии, обитающие в стенах медицинского учреждения, устойчивы к большинству медицинских препаратов, поэтому очень сложно подобрать с первого раза правильный антибиотик.

    Внутрибольничная нозокомиальная пневмония: принципы классификации болезни

    Первоочередно нозокомиальная пневмония госпитального типа классифицируется по стадии заражения:

    1. Ранняя стадия – в первые пять дней нахождения пациента в стационарных условиях начинают проявляться явные признаки болезни.
    2. Поздняя стадия – проявление симптомов затягивается более чем на пять суток.

    В зависимости от этиологии развития болезни выделяют три вида:

    1. Аспирационная нозокомиальная пневмония.
    2. Послеоперационная.
    3. Вентилятор-ассоциированная.

    Стоит отметить, что представленная классификация по видам является условной, а в большинстве случаев пневмония диагностируется в смешанной форме. Это, в свою очередь, значительно отягощает состояние пациента и снижает шансы на выздоровление.

    Аспирационная

    Представленная форма заболевания является наиболее распространенной. Когда зараженная слизь носоглотки попадает в легочный отдел, происходит самозаражение организма.

    Жидкость носоглотки – это идеальное место для питания патогенных бактерий, поэтому, попав в легкие, микроорганизмы начинают активно размножаться, что и способствует развитию аспирационной пневмонии.

    Послеоперационная

    Представленный вид пневмонии диагностируется в 18 клинических случаях из 100 и встречается исключительно у пациентов, которые перенесли хирургическое вмешательство.

    В этом случае заражение происходи так же, как и при аспирационной пневмонии, только к носоглоточной жидкости добавляется еще и желудочный секрет, который не менее опасен. Также не стоит исключать инфицирование пациента медицинскими инструментами и аппаратами. Через зонд или катетер инфекция может легко распространиться в нижние дыхательные пути.

    Вентилятор-ассоциированная

    Диагностируется у пациентов, находящихся продолжительное время в условиях искусственной вентиляции легких. Безопасным периодом является не более 72 часов пребывания в таком состоянии, в последующем с каждым днем риск развития пневмонии увеличивается.

    Возбудители нозокомиальной пневмонии

    Нозокомиальные госпитальные пневмонии чаще вызываются пневмококками. Такие диагнозы составляют от 30 до 50 процентов всех клинических случаев.

    Наименее агрессивными бактериями являются хламидии, микоплазма и легионелла. Под их влиянием развивается пневмония не более чем в 30 % случаев, но не менее чем в 8 %.

    Реже всего можно встретить заболевание, возникшее на фоне активной деятельности: гемофильной палочки, золотистого стафилококка, клебсиеллы и энтеробактерий.

    Еще одни возбудители нозокомиальной пневмонии – это вирусы гриппа класса А и В, парагриппа, аденовируса, респираторно-синцитиального вируса.

    Наиболее частые возбудители нозокомиальной пневмонии агрессивного типа, способной порождать эпидемические вспышки, – микоплазма и легионелла. При этом в первом случае чаще всего болеют подростки и молодые люди до 25 лет. А заражение легионеллой происходит через воду, например, в общественном душе, бассейне и прочее.

    Методы современной диагностики

    Если у пациента пневмония внегоспитального типа, ее зачастую диагностирую при врачебном осмотре. В каждом клиническом случае для удобства контроля состояния пациента и симптоматики болезни заводится отдельная карта или история болезни.

    Поэтапная амбулаторная диагностика выглядит так:

    • Рентгенография грудной клетки – метод лучевой диагностики, который на снимках проецирует состояние легких в нескольких плоскостях. При наличии темных, плотных пятен диагноз подтверждается. Диагностика показана дважды: в начале лечения и после антибактериальной терапии.

    • Лабораторные исследования – пациенту потребуется сдать кровь для общего анализа и определения числа лейкоцитов, глюкозы и электролитов.
    • Микробиологические исследования – выполняется анализ плевральной жидкости и окраски нижних отделов дыхательных путей, определяется наличие антигенов в моче.

    Результатов этих диагностических процедур достаточно для постановки окончательного диагноза и разработки плана терапии.

    Рекомендации относительно лечения пациентов

    Клинические рекомендации по лечению нозокомиальной пневмонии заключаются в первоочередном назначении антибиотика широкого действия.

    После получения результатов обследований в компетенции врача сменить назначенный ранее препарат на более эффективный. За основу берется вид патогенных микроорганизмов.

    Принципы терапии больных нозокомиальной пневмонией

    Лечение нозокомиальной пневмонии заключается в подборе правильного антибиотика, схемы его приема, способа введения и дозировки. Этим занимается только лечащий врач. Также неотъемлемой частью терапии является процедура санации дыхательных путей (выведение скопившей жидкости).

    Важным моментом является нахождение пациента в состоянии двигательной активности. Следует выполнять дыхательную гимнастику и небольшие физические нагрузки в виде приседаний. Пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, помогают медсестры. Они занимаются регулярной сменой положения больного, что позволяет не застаиваться жидкости в одном месте.

    Предупредить повторное заболевание поможет профилактика нозокомиальной пневмонии, о которой в подробностях расскажет лечащий врач.

    Антибактериальная терапия

    Лечение, направленное на борьбу с бактериями, имеет два вида: целенаправленное и эмпирическое. Изначально все пациенты проходят лечение эмпирического типа, а направленное назначается после определения возбудителя болезни.

    Важнейшими условиями для выздоровления являются:

    1. Разработка правильного антибактериального лечения.
    2. Сокращение применения антимикробных препаратов.

    Подобрать антибактериальные медикаменты, а также их дозировку может только лечащий врач, самостоятельная замена препаратов недопустима.

    Прогноз на выздоровление

    В зависимости от правильности подобранных препаратов, тяжести болезни и общего состояния пациента исход лечения может быть следующим: выздоровление, незначительное улучшение состояния, неэффективность терапии, рецидив, смерть.

    При внутрибольничной пневмонии вероятность летального исхода значительно выше, чем при внебольничной форме.

    Профилактические меры

    Профилактика нозокомиальной пневмонии представлена комплексом медицинских и эпидемиологических мероприятий:

    • своевременное лечение сопутствующих заболеваний;
    • соблюдение правил и норм гигиены;
    • прием иммуномодулирующих средств;
    • вакцинация.

    Очень важно при улучшении состояния больного – для недопущения рецидива – вести контроль за соблюдением им простых правил: регулярная санация ротовой полости, отхаркивание скопленной жидкости, физическая активность.

    Нозокомиальная пневмония: возбудители, терапия и профилактика

    Нозокомиальная пневмония – это острый инфекционный процесс, возникающий в организме под воздействием активной жизнедеятельности патогенных бактерий. Характерными особенностями заболевания является поражение дыхательных путей легочного отдела с внутренним накоплением большого объема жидкости. Экссудат в последующем просачивается через клетки и проникает в почечную ткань.

    Обновленные национальные рекомендации по нозокомиальной пневмонии

    Начиная с 2014 года “Респираторное общество” представило миру клинические рекомендации. Они основаны на алгоритме диагностики и терапии в ситуациях, когда есть подозрение, что у пациента прогрессируют нозокомиальные пневмонии. Национальные рекомендации разработаны специалистами, практикующими врачами, в помощь медицинским работникам, столкнувшимся с острыми респираторными инфекционными процессами.

    Вкратце алгоритм состоит из четырех пунктов.

    1. Определение необходимости госпитализации пациента. Положительное решение принимается, если у больного четко выражена дыхательная недостаточность, имеется снижение перфузий тканей, острая аутоинтоксикация, нарушенное сознание, нестабильное артериальное давление. Для помещения в стационар достаточно определения минимум одного симптома.
    2. Определение причины заболевания. Для этого пациенту назначают ряд лабораторных исследований биологических материалов: культуральный посев крови из вены, бакпосев мокроты, скоростной тест для определения антигенурии бактериального характера.
    3. Определение срока лечения. При условии, что болезнь имеет бактериальное происхождение, но истинная причина не установлена, терапия проводится на протяжении десяти дней. При различных осложнениях или внелегочной локализации очага терапевтический курс может составлять до 21 дня.
    4. Необходимые меры стационарного пребывания. В тяжелом состоянии пациенты нуждаются в респирации или неинвазивной вентиляции легких.

    Также в национальных рекомендациях прописаны профилактические мероприятия. Наиболее действенной является вакцинация против гриппа и пневмококка, назначаемая в основном пациентам с хронической пневмонией и людям старшей возрастной группы.

    Особенности внебольничной пневмонии

    Внебольничная нозокомиальная пневмония имеет еще одно распространенное название – внегоспитальная. Заболевание вызывается инфекцией бактериальной этиологии. Основной путь инфицирования – окружающая среда. Соответственно, определение будет звучать следующим образом: воспалительное поражение легочного отдела, полученное воздушно-капельным путем, при этом ранее контакта с носителями инфекции в медицинских учреждениях у пациента не было.

    Внебольничная и нозокомиальная пневмония бактериального происхождения чаще диагностируется у пациентов со сниженным иммунитетом, когда организм не в силах противостоять патогенным микроорганизмам (пневмококки, гемофильная палочка, клебсиелла). Они проникают в полость легких через носоглотку.

    К группе риска относятся дети младшей возрастной группы и пациенты с хроническими патологиями легких. В этом случае возбудителем является золотистый стафилококк.

    Внебольничная нозокомиальная пневмония: принципы классификации болезни

    Для разработки правильного лечения пневмонию принято классифицировать по таким параметрам:

    • заболевание, не сопровождающееся снижением защитной функции организма;
    • заболевание, возникшее на фоне пониженного иммунитета;
    • заболевание, возникшее в острой стадии СПИДа;
    • заболевание, сформированное в совокупности с прочими болезнями.

    Как правило, диагноз подтверждается у пациентов, которые имеют проблему в виде пониженного иммунитета на фоне онкологии или гематологии. Также в группу риска попадают пациенты, продолжительное время принимающие глюкокортикостероиды высокой дозировки. Также бывают ситуации, когда заболевание возникает у пациентов с хроническими иммунными патологиями.

    Помимо этого, к отдельной категории относят такой вид пневмонии, как аспирационный.

    Врачи отмечают, что на данный момент в механизме зарождения любого вида аспирационной пневмонии присутствуют инородные тела, при попадании которых развивается заболевание.

    Особенности внутрибольничной пневмонии

    В это понятие медики вкладывают такое состояние пациента, когда воспалительный процесс в легочном отделе проявляется примерно через 72 часа после заражения. Опасность заключается в том, что внутрибольничная нозокомиальная пневмония имеет осложненный характер течения и чаще всего заканчивается летальным исходом. Это обусловлено тем, что бактерии, обитающие в стенах медицинского учреждения, устойчивы к большинству медицинских препаратов, поэтому очень сложно подобрать с первого раза правильный антибиотик.

    Внутрибольничная нозокомиальная пневмония: принципы классификации болезни

    Первоочередно нозокомиальная пневмония госпитального типа классифицируется по стадии заражения:

    1. Ранняя стадия – в первые пять дней нахождения пациента в стационарных условиях начинают проявляться явные признаки болезни.
    2. Поздняя стадия – проявление симптомов затягивается более чем на пять суток.

    В зависимости от этиологии развития болезни выделяют три вида:

    1. Аспирационная нозокомиальная пневмония.
    2. Послеоперационная.
    3. Вентилятор-ассоциированная.

    Стоит отметить, что представленная классификация по видам является условной, а в большинстве случаев пневмония диагностируется в смешанной форме. Это, в свою очередь, значительно отягощает состояние пациента и снижает шансы на выздоровление.

    Аспирационная

    Представленная форма заболевания является наиболее распространенной. Когда зараженная слизь носоглотки попадает в легочный отдел, происходит самозаражение организма.

    Жидкость носоглотки – это идеальное место для питания патогенных бактерий, поэтому, попав в легкие, микроорганизмы начинают активно размножаться, что и способствует развитию аспирационной пневмонии.

    Послеоперационная

    Представленный вид пневмонии диагностируется в 18 клинических случаях из 100 и встречается исключительно у пациентов, которые перенесли хирургическое вмешательство.

    В этом случае заражение происходи так же, как и при аспирационной пневмонии, только к носоглоточной жидкости добавляется еще и желудочный секрет, который не менее опасен. Также не стоит исключать инфицирование пациента медицинскими инструментами и аппаратами. Через зонд или катетер инфекция может легко распространиться в нижние дыхательные пути.

    Вентилятор-ассоциированная

    Диагностируется у пациентов, находящихся продолжительное время в условиях искусственной вентиляции легких. Безопасным периодом является не более 72 часов пребывания в таком состоянии, в последующем с каждым днем риск развития пневмонии увеличивается.

    Возбудители нозокомиальной пневмонии

    Нозокомиальные госпитальные пневмонии чаще вызываются пневмококками. Такие диагнозы составляют от 30 до 50 процентов всех клинических случаев.

    Наименее агрессивными бактериями являются хламидии, микоплазма и легионелла. Под их влиянием развивается пневмония не более чем в 30 % случаев, но не менее чем в 8 %.

    Реже всего можно встретить заболевание, возникшее на фоне активной деятельности: гемофильной палочки, золотистого стафилококка, клебсиеллы и энтеробактерий.

    Еще одни возбудители нозокомиальной пневмонии – это вирусы гриппа класса А и В, парагриппа, аденовируса, респираторно-синцитиального вируса.

    Наиболее частые возбудители нозокомиальной пневмонии агрессивного типа, способной порождать эпидемические вспышки, – микоплазма и легионелла. При этом в первом случае чаще всего болеют подростки и молодые люди до 25 лет. А заражение легионеллой происходит через воду, например, в общественном душе, бассейне и прочее.

    Методы современной диагностики

    Если у пациента пневмония внегоспитального типа, ее зачастую диагностирую при врачебном осмотре. В каждом клиническом случае для удобства контроля состояния пациента и симптоматики болезни заводится отдельная карта или история болезни.

    Поэтапная амбулаторная диагностика выглядит так:

    • Рентгенография грудной клетки – метод лучевой диагностики, который на снимках проецирует состояние легких в нескольких плоскостях. При наличии темных, плотных пятен диагноз подтверждается. Диагностика показана дважды: в начале лечения и после антибактериальной терапии.

    • Лабораторные исследования – пациенту потребуется сдать кровь для общего анализа и определения числа лейкоцитов, глюкозы и электролитов.
    • Микробиологические исследования – выполняется анализ плевральной жидкости и окраски нижних отделов дыхательных путей, определяется наличие антигенов в моче.

    Результатов этих диагностических процедур достаточно для постановки окончательного диагноза и разработки плана терапии.

    Рекомендации относительно лечения пациентов

    Клинические рекомендации по лечению нозокомиальной пневмонии заключаются в первоочередном назначении антибиотика широкого действия.

    После получения результатов обследований в компетенции врача сменить назначенный ранее препарат на более эффективный. За основу берется вид патогенных микроорганизмов.

    Принципы терапии больных нозокомиальной пневмонией

    Лечение нозокомиальной пневмонии заключается в подборе правильного антибиотика, схемы его приема, способа введения и дозировки. Этим занимается только лечащий врач. Также неотъемлемой частью терапии является процедура санации дыхательных путей (выведение скопившей жидкости).

    Важным моментом является нахождение пациента в состоянии двигательной активности. Следует выполнять дыхательную гимнастику и небольшие физические нагрузки в виде приседаний. Пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, помогают медсестры. Они занимаются регулярной сменой положения больного, что позволяет не застаиваться жидкости в одном месте.

    Предупредить повторное заболевание поможет профилактика нозокомиальной пневмонии, о которой в подробностях расскажет лечащий врач.

    Антибактериальная терапия

    Лечение, направленное на борьбу с бактериями, имеет два вида: целенаправленное и эмпирическое. Изначально все пациенты проходят лечение эмпирического типа, а направленное назначается после определения возбудителя болезни.

    Важнейшими условиями для выздоровления являются:

    1. Разработка правильного антибактериального лечения.
    2. Сокращение применения антимикробных препаратов.

    Подобрать антибактериальные медикаменты, а также их дозировку может только лечащий врач, самостоятельная замена препаратов недопустима.

    Прогноз на выздоровление

    В зависимости от правильности подобранных препаратов, тяжести болезни и общего состояния пациента исход лечения может быть следующим: выздоровление, незначительное улучшение состояния, неэффективность терапии, рецидив, смерть.

    При внутрибольничной пневмонии вероятность летального исхода значительно выше, чем при внебольничной форме.

    Профилактические меры

    Профилактика нозокомиальной пневмонии представлена комплексом медицинских и эпидемиологических мероприятий:

    • своевременное лечение сопутствующих заболеваний;
    • соблюдение правил и норм гигиены;
    • прием иммуномодулирующих средств;
    • вакцинация.

    Очень важно при улучшении состояния больного – для недопущения рецидива – вести контроль за соблюдением им простых правил: регулярная санация ротовой полости, отхаркивание скопленной жидкости, физическая активность.

    Читать еще:  Как остановить кашель ночью - экстренные меры, лекарства
    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector