Желудочковая экстрасистолия

ЭКГ-критерии желудочковой экстрасистолии

Желудочковые экстрасистолы могут зарождаться в любом участке миокарда: в основании сердца, в межжелудочковой перегородке, в любой из стенок правого и левого желудочков. В зависимости от места зарождения и от состояния проводящей системы сердца экстрасистолические комплексы будут иметь различную форму и полярность в различных отведениях.

  • Желудочковые экстрасистолы обычно широкие (более 0,12 сек.) с резко измененной морфологией QRS, отличающейся от нормальных сокращений.
  • Дискордантное смещение ST+T (это значит, что ST+T смещаются в обратную от желудочкового комплекса сторону: вверх, если комплекс отрицательный, и вниз – если положительный).
  • Обычно после экстрасистолы следует полная компенсаторная пауза (см. подробнее).
  • Экстрасистола иногда может ретроградно возбуждать предсердия, проходя через АВ-узел.

Экстрасистолы: левожелудочковые и правожелудочковые

Не смотря на то, что желудочковые экстрасистолы могут зарождаться в любом участке миокарда желудочков, в клинической практике традиционно выделяют право-и левожелудочковые экстрасистолы. Для определения их типа оцените отведения V1 и V6:

  • Левожелудочковые экстрасистолы имеют комплекс, морфологически схожий с блокадой правой ножки пучка Гиса (положительный в V1, отрицательный в V6).
  • Правожелудочковые экстрасистолы образуют комплекс, похожий на блокаду левой ножки пучка Гиса (отрицательный в V1, положительный в V6 ).

Классификация экстрасистол в звисимости от частоты:

  • Редкие
  • Частые (более 5 в минуту или более 30 в час при Холтер-мониторировании) .

Виды экстрасистол в зависимости от количества эктопических очагов и морфологии

  • Монотопные (один очаг, например, в правом желудочке)
  • Политопные (очагов два и более, например, в правом и левом желудочках)
  • Мономорфные (все экстрасистолы идентичны – такое бывает только если они из одного очага)
  • Полиморфные (форма экстрасистол разная, хоть исходить они могут и из одной анатомической области)

В зависимости от ритмичности и “кучности” возникновения

  • Бигеминия (каждое второе сокращение – экстрасистола)
  • Тригеминия (каждое третье сокращение – экстрасистола)
  • Квадригеминия (каждое четвертое сокращение – экстрасистола)
  • Одиночные / парные (одна или две экстрасистолы подряд). На примере ниже стрелками обозначены хорошо заметные волны Р.
  • Триплет (три экстрасистолы подряд – сейчас расценивается как короткая пробежка желудочковой тахикардии)
  • Вставочные (интерполированные) – экстрасистола возникает между нормальными сокращениями, не изменяя интервал между ними (т.е. экстрасистолическое сокращение происходит не затрагивая синусовый узел и желудочки успевают выйти из рефрактерного периода раньше, чем произойдет нормальное сокращение).
  • Ранние по типу R-на-Т (если экстрасистола начинается на зубце Т предыдущего сокращения).

Пример 1: левожелудочковая тригеминия

  • Ритм синусовый, неправильный, 75 ударов в минуту.
  • Левожелудочковая тригеминия (левожелудочковая – т.к. экстрасистолический комплекс положительный в правых отведениях V1-V2 и отрицательный – в V6).

Пример 2: политопная экстрасистолия на фоне острого коронарного синдрома

  • Ритм синусовый, неправильный,ЧСС 100 удмин, Синусовая тахикардия, частая политопная желудочковая экстрасистолия (комплексы с различной направленностью), эпизод парной желудочковой экстрасистолии.
  • ЭОС отклонена влево
  • Признаки нарушения коронарного кровотока в передне-боковой стенке ЛЖ: косонисходящая депрессия ST и инверсия T в I, aVL, V2-V6). На догоспитальном этапе такая ЭКГ позволяет поставить диагноз “острый коронарный синдром”, т.к. есть характерные ЭКГ-признаки ишемии миокарда в совокупности с клинической картиной

Пример 3: единичная желудочковая экстрасистола

  • Ритм: предсердный (двухфазные зубцы Р в II , III, aVF, V1- V 6) ; частота ритма: 58 уд/мин ; Р Q – 0,20 с, QRS – 0,07 с, QT – 0,40 с; нормальное положение ЭОС (угол α +500 )
  • Единичная желудочковая экстрасистола (наличие внеочередного измененного желудочкового комплекса QRS, значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса, полная компенсаторная пауза)
  • Нарушение процессов реполяризации в нижне-диафрагмальных и боковых отделах стенки ЛЖ (горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм в II , III , aVF , V 5- V 6), вероятно обусловленное ишемией.

Пример 4: частая желудочковая экстрасистолия на фоне фибрилляции предсердий

  • Фибрилляция предсердий с ЧСЖ 90-150 в мин. (в среднем – 115 в мин.). Нормальная ЭОС (максимальная амплитуда QRS во II отведении).
  • Частые единичные желудочковые экстрасистолы.
  • Первое, шестое, девятое и четырнадцатое сокращения на данной ЭКГ – экстрасистолические. Обратите внимание, что экстрасистолические комплексы резко отличаются от нормальных шириной и морфологией.
  • Четвертый и двенадцатый комплексы можно рассматривать как преходящую блокаду ЛНПГ, в пользу чего говорит схожесть этого комплекса с нормальными комплексами данного больного, а также похожая на БЛПГ морфология. Подобная преходящая блокада может наблюдаться у пациентов с длительно протекающей ИБС, особенно на фоне фибрилляции предсердий, и рассматривается как признак ишемии миокарда. Читайте подробнее: феномен Ашмана.

Желудочковая экстрасистолия на экг

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) — это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участки проводящей системы желудочков.

Механизмы:

1) повторный вход волны возбуждения ( re – entry ) в участках мио­карда или проводящей системы сердца, отличающихся неодинаковой скоростью проведения импульса и развитием однонаправленной блокады проведения;

2) повы­шенная осцилляторная активность клеточных мембран отдельных участков пред­сердий, АВ-соединения или желудочков.

Морфологическим субстратом ЭС (и неко­торых других нарушений ритма) является электрическая негомогенность сердечной мышцы различного генеза.

Причины:

ЭС функционального (дисрегуляторного) характера – результат вегета­тивной реакции на эмоциональное напряжение, курение, злоупотребление кофе, алкоголем и т.д. у больных НЦД или даже у здоровых лиц.

ЭС органического происхождения – это результат глубоких изменений в сер­дечной мышце в виде очагов некроза, дистрофии, кардиосклероза или метаболиче­ских нарушений (ИБС, острый ИМ, гипертоническое сердце, миокардит, миокардиодистрофии, кардиомиопатии, застойная недостаточность кровообращения, передо­зировка дигиталиса и др.).

ЭКГ-признаки:

  • 1) преждевременное появление на ЭКГ измененного комплекса QRS ;
  • 2) значительное расширение (до 0,12 с и больше) и деформация экстрасистолического комплекса QRS’;
  • 3) расположение сегмента RS — T ‘ и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS’;
  • 4) отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;
  • 5) наличие после ЖЭ полной компенсаторной паузы (не всегда).

При левожелудочковой ЭС происходит увеличение интервала внутреннего отклонения в правых грудных отведениях V1 и V 2 (больше 0,03 с), а при правожелудочковых ЭС — в левых грудных отведениях V 5 и V 6 (больше 0,05 с).

Вставочная (интерполированная) ЭС — это экстрасистола, которая как бы вставлена между двумя обычными желудочковыми комплексами QRS без какой бы то ни было компенсаторной паузы.

Угрожающие желудочковые ЭС это экстрасистолы, которые нередко явля­ются предвестниками более тяжелых нарушений ритма (пароксизмальной желудочковой тахикардии, фибрилляции или трепетания желудочков). К угрожающим желудочковым экстрасистолам относятся:

Желудочковая экстрасистолия – насколько опасна?

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) – внеочередные сокращения сердца, которые возникают под влиянием преждевременных импульсов, исходящих из стенки левого или правого желудочка, волокон проводящей системы.

Обычно экстрасистолы, возникающие при ЖЭС, оказывают влияние только на желудочковый ритм, т.е. не затрагивая при этом верхние отделы сердца. При этом внеочередные сокращения, которые выше «зарождаются» выше – в предсердиях и антриовентикулярной перегородке (наджелудочковая экстрасистолия), могут также провоцировать желудочковые преждевременные сокращения.

В группе аритмий экстрасистолического типа ЖЭС выявляется в 40-75% случаев среди населения старше 50 лет.

Преждевременные сокращения желудочков на ЭКГ

Классификация

В кардиологии существует несколько классификаций экстрасистол нижних сердечных камер. В зависимости от количественных и морфологических критериев, разделяют следующие формы градации желудочков (смотрите таблицу).

Класс Классификация по Лауну Классификация (градация) по Ryan
Нарушения ритма не наблюдается
1 Очень редкие, единичные (до 30 в минуту)
2 Редкие, единичные (более 30 в минуту)
3 Политопные
4A Парные Мономорфные (исходят из одного очага), парные
3 и более желудочковых импульса во время отдыха предсердия Полиморфные (исходят из разных очагов), парные
5 Ранние ЖЭС (регистрируются на 0,8 зубца Т) 3 и более желудочковых импульса во время отдыха предсердия

Также существует классификация по Myerburg (Роберт Дж. Майербург – американский кардиолог, автор книг по медицине).

  1. По частоте:
  • очень редкая;
  • редкая;
  • нечастая;
  • умеренно редкая;
  • частая;
  • очень частая.
  1. По характеристике нарушения ритма:
  • единичные, мономорфные;
  • единичные, полиморфные;
  • парные;
  • стабильные;
  • нестабильные.

Причины развития

Нарушение работы и заболевания сердца – основные причины, по которым развивается ЖЭС. Также желудочковую аритмию может спровоцировать тяжелая физическая работа, хронические стрессы и прочие негативные воздействия на организм.

Со стороны кардиологических патологий:

Сердечная недостаточность Негативные изменения в мышечной ткани сердечной мышцы, приводящие к нарушению притока и оттока крови. Это чревато недостаточным кровоснабжением органов и тканей, что впоследствии вызывает кислородное голодание, ацидоз и прочие изменения метаболизма.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Это поражение сердечной мышцы вследствие нарушения коронарного кровообращения. ИБС может протекать по острому (инфаркт миокарда) и хроническому типу (с периодическими приступами стенокардии).
Кардиомиопатия Первичное поражение миокарда, приводящее к сердечной недостаточности, атипичным ударам и увеличению сердца.
Порок сердца Дефект в структуре сердца и/или крупных отходящих сосудов. Порок сердца может быть врожденного и приобретенного характера.
Миокардит Воспалительный процесс в сердечной мышце, нарушающий проводимость импульса, возбудимость и сократимость миокарда.

Прием некоторых лекарственных средств (неверно подобранная дозировка, самолечение) также может повлиять на работу сердца:

Диуретики Лекарственные препараты этой группы повышают скорость выработки и выделения мочи. Это может спровоцировать чрезмерное выведение «сердечного» элемента – калия, который участвует в формировании импульса.
Сердечные гликозиды Средства широко применяются в кардиологии (приводят к снижению частоты сердцебиения и повышению силы сокращения миокарда), но в некоторых случаях они вызывают побочный эффект в виде аритмии, тахикардии, мерцания предсердий и фибрилляции желудочков.
Средства, применяющиеся при блокадах сердца (М-холиноблокаторы, симпатомиметики) Побочное действие препаратов проявляется в виде возбуждения ЦНС, повышения артериального давления, что напрямую воздействует на сердечную ритмичность.

Также на развитие ЖЭС могут повлиять другие патологии, не связанные с нарушением работы сердечно-сосудистой системы:

  • Сахарный диабет 2 типа. Одним серьезных из осложнений заболевания, связанного с нарушением углеводного баланса является диабетическая автономная нейропатия, поражающая нервные волокна. В дальнейшем это приводит к изменению работы сердца, что «автоматически» вызывает аритмию.
  • Гиперфункция щитовидной железы (средняя и тяжелая степень тиреотоксикоза). В медицине существует такое понятие, как «тиреотоксическое сердце», характеризующееся как комплекс сердечных нарушений – гиперфункция, кардиосклероз, сердечная недостаточность, экстрасистолия.
  • При заболеваниях надпочечников происходит повышенная выработка альдостерона, который в свою очередь приводит к гипертензии и нарушению обмена веществ, что взаимосвязано с работой миокарда.

Желудочковая экстрасистолия не органического характера (когда нет сопутствующих сердечных заболеваний), вызвавшаяся провоцирующим фактором, зачастую носит функциональную форму. Если убрать негативный аспект, то во многих случаях ритм приходит в норму.

Функциональные факторы желудочковой экстрасистолии:

  • Нарушение электролитного баланса (снижение или превышение калия, кальция и натрия в крови). Основными причинами развития состояния является изменение мочеиспускания (быстрая выработка или наоборот, задержка мочи), нарушение питания, посттравматические и послеоперационные состояния, поражение печени, хирургическое вмешательство на тонкий кишечник.
  • Злоупотребление токсическими веществами (курение, алкогольная и наркотическая зависимость). Это приводит к тахикардии, изменению вещественного обмена и нарушению питания миокарда.
  • Расстройства вегетативной нервной системы вследствие соматотрофного изменения (неврозы, психозы, панические атаки) и поражения подкорковых структур (возникает при травмах головного мозга и патологий центральной нервной системы). Это напрямую влияет на работу сердца, также провоцирует скачки артериального давления.

Желудочковые экстрасистолии нарушают весь сердечный ритм. Патологические импульсы со временем оказывают отрицательное воздействие на миокард и организм в целом.

Симптомы и проявления

Единичные желудочковые преждевременные сокращения фиксируются у половины здоровых молодых людей в течении мониторинга на протяжении 24 часов (холтеровское мониторирование ЭКГ). Они не оказывают на самочувствие. Симптомы желудочковой экстрасистолии проявляются, когда преждевременные сокращения начинают оказывать ощутимое влияние на нормальный ритм сердца.

Желудочковая экстрасистолия без сопутствующих заболеваний сердца пациентом переносится очень плохо. Это состояние обычно развивается на фоне брадикардии (редкого пульса) и для него характерны следующие клинические симптомы:

  • ощущение остановки сердца, после которой следует целая череда ударов;
  • время от времени чувствуются отдельные сильные удары в груди;
  • также может возникнуть экстрасистолия после еды;
  • чувство аритмичности возникает в спокойном положении (во время отдыха, сна или после эмоционального всплеска);
  • при физической активности нарушения практически не проявляется.

Желудочковые экстрасистолы на фоне органических заболеваний сердца, как правило, носят множественный характер, но для пациента протекают бессимптомно. Они развиваются при физической нагрузке и проходят в положении лежа. Обычно такой вид аритмии развивается на фоне тахикардии.

Диагностика

Основным методом выявления экстрасистолии является электрокардиограмма в состоянии покоя и суточный монитор по Холтеру.

Признаки ЖЭС на ЭКГ:

  • расширение и деформирование преждевременного желудочного комплекса;
  • сегмент ST, экстрасистолический зубец T и основной зубец QRS имеют разную направленность;
  • отсутствие зубца P перед желудочковым атипичным сокращением;
  • возникновение компенсаторной паузы после ЖЭС (не всегда);
  • наличие импульса между двумя нормальными сокращениями.

Суточное изучение ЭКГ позволяет определить количество и морфологию экстрасистол, как они распределяются в течение 24 часов в зависимости от различных состояний организма (период сна, бодрствования, принятия препаратов и т.п.). Это исследование берется во внимание для определения прогноза аритмии, уточнения диагноза и назначения лечения.

Также пациенту могут быть предложены другие методы исследования сердца:

  • электрофизиологическое изучение – стимуляция сердечной мышцы электронными импульсами с одновременным наблюдением реакции на ЭКГ;
  • ультразвуковое исследование (эхокардиография) – определение причины аритмии, которая может быть связана с нарушением сердечной функции;
  • снятие электрокардиограммы в состоянии покоя и нагрузки – это помогает узнать, каким образом меняется ритм во время пребывания организма в пассивном и активном состоянии.

К лабораторным методам относят анализ венозной крови на показатели:

  • белок быстрой фазы, отвечающий за воспалительный процесс;
  • уровень глобулинов;
  • тропный гормон передней доли гипофиза;
  • электролиты – калий;
  • сердечные ферменты – креатинфосфокиназа (КФК), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и ее изофермент – ЛДГ-1.

Если результаты исследования не показали провоцирующих факторов и патологических процессов в организме, то экстрасистолия обозначается, как «идиопатическая», т.е. не ясная по генезу.

Чтобы добиться хорошего лечебного эффекта, необходимо придерживаться здорового режима и питания.

Требования, которые должен соблюдать пациент, страдающий кардиологической патологией:

  • отказаться от никотина, алкогольных напитков, крепкого чая и кофе;
  • употреблять продукты питания с высокой концентрацией калия – картофель, бананы, морковь, чернослив, изюм, арахис, грецкие орехи, ржаной хлеб, овсяная крупа;
  • во многих случаях врач назначает препарат «Панангин», в состав которого входят «сердечные» микроэлементы;
  • отказаться от физических тренировок и тяжелой работы;
  • во время лечения не придерживаться строгих диет для похудения;
  • если пациент сталкивается со стрессами или у него беспокойный и прерывистый сон, то рекомендуются легкие успокоительные сборы (пустырник, мелисса, настойка пиона), а также седативные средства (экстракт валерианы, «Реланиум»).

Медикаменты для восстановления ритма

Схема лечения назначается в индивидуальном порядке, полностью зависит от морфологических данных, частоты аритмий и прочих сопутствующих кардиологических заболеваний.

Антиаритмические средства, применяемые на практике при ЖЭС, делятся на следующие категории:

  • блокаторы натриевых каналов – «Новокаинамид» (им обычно пользуются для оказания первой помощи), «Гилуритмал», «Лидокаин»;
  • бета-адреноблокаторы – «Кординорм», «Карведилол», «Анаприлин», «Атенолол»;
  • средства – блокаторы калиевых каналов – «Амиодарон», «Соталол»;
  • блокаторы кальциевых каналов – «Амлодипин», «Верапамил», «Циннаризин»;
  • если у пациента экстрасистолия сопровождается высоким давлением, то назначаются гипотензивные средства – «Энаприлин», «Каптоприл», «Рамиприл»;
  • для профилактики образования тромбов – «Аспирин», «Клопидогрель».

Больному, который начал лечение, рекомендуется через 2 месяца сделать контрольную электрокардиограмму. Если экстрасистолы стали редкими или вообще исчезли, то терапевтический курс отменяют. В случаях, когда на фоне лечения результат слегка улучшился, то лечение продолжают еще несколько месяцев. При злокачественном течении экстрасистолии препараты принимаются пожизненно.

Хирургические методы лечения

Операция назначается только в случаях неэффективности медикаментозной терапии. Зачастую этот вид лечения рекомендуется пациентам, которые имеют органическую желудочковую экстрасистолию.

Виды оперативного вмешательства на сердце:

  • Радиочастотная абляция (РЧА). Маленький катетер через крупный сосуд вводят в полость сердца (в нашем случае – это нижние камеры) и с помощью радиоволн выполняется прижигание проблемных участков. Поиск «оперируемой» зоны определяется с помощью электрофизиологического мониторинга. Эффективность РЧА во многих случаях – 75-90%.
  • Установка кардиостимулятора. Прибор представляет собой коробку, оснащенной электроникой, а также батареей, срок действия которой составляет десять лет. От кардиостимулятора отходят электроды, во время операции они крепятся к желудочку и предсердию. Они посылают электронные импульсы, заставляющие миокард сокращаться. Кардиостимулятор, по сути, заменяет синусовый узел, отвечающий за ритмичность. Электронное устройство позволяет пациенту избавиться от экстрасистолии и вернуться к полноценной жизни.

Последствия – что будет, если не лечить?

Прогноз ЖЭС полностью зависит от тяжести нарушения импульса и степени дисфункции желудочков. При выраженных патологических изменениях в миокарде экстрасистолы могут вызвать мерцание предсердий и желудочков, стойкую тахикардию, что в будущем чревато развитием летального исхода.

Если внеочередной удар во время расслабления желудочков совпадает с сокращением предсердий, то кровь, не опорожнив верхние отсеки, поступает обратно в нижние камеры сердца. Такая особенность провоцирует развитие тромбообразования.

Это состояние опасно тем, что сгусток, состоящий из кровяных клеток, при попадании в кровеносное русло становится причиной тромбоэмболии. При закупорке просвета сосудов, в зависимости от места поражения, возможно развитие таких опасных заболеваний, как инсульт (поражение сосудов головного мозга), инфаркт (поражение сердца) и ишемия (нарушение кровоснабжения внутренних органов и конечностей).

Чтобы не допустить осложнений, важно вовремя обратиться к специалисту (кардиологу). Правильно назначенное лечение и выполнение всех рекомендаций – залог быстрого выздоровления.

Что такое желудочковая экстрасистолия: лечение и последствия

Среди всех нарушений ритма желудочковые экстрасистолии являются наиболее опасными и часто сопровождают патологии, связанные с болезнями сердца. Диагностика этого отклонения основывается на результатах проведения ЭКГ. Предлагаю разобрать более подробно вопрос о том, что происходит при развитии внезапного возбуждения в миокарде и как проводится лечение желудочковой экстрасистолии.

Что это такое

Внезапные сокращения левого или правого желудочков сердца связаны с возникновением очагов возбуждения в волокнах Пуркинье или на дистальных участках после разветвления ножек пучка Гиса. Такое явление может наблюдаться при тяжелых заболеваниях сердечной мышцы, вызванных интоксикацией, перевозбуждением, врожденными особенностями проводящей системы сердца.

Единичные желудочковые экстрасистолы наблюдаются в норме у совершенно здоровых людей. Они обычно никак не проявляются клинически и не требуют специального лечения. С возрастом их количество увеличивается.

Причины возникновения

Для понимания этиологии появления такой аритмии удобнее всего представить все факторы в виде таблицы:

  • Кардиомиопатия
  • Пороки
  • ИБС
  • Постинфарктный кардиосклероз
  • Гипертония
  • Перикардит
  • Миокардит
  • Сердечная недостаточность

На первое место выходят симптомы основной патологии, экстрасистолия выступает как осложнение.

  • Прием препаратов (диуретиков,
  • симпатомиметиков, сердечных гликозидов)
  • Желчнокаменная болезнь
  • Нарушения работы эндокринных органов
  • Снижение уровня магния, калия, избыток кальция
  • Остеохондроз шейного отдела
  • ВСД

Изучение анамнеза, проверка работы внутренних органов, исследование ионного состава крови, УЗИ и рентгеновская диагностика.

  • Физическая нагрузка
  • Стресс
  • Переутомление
  • Алкоголь
  • Курение
  • Кофе
  • Беременность
  • Амфетамины

Четкая связь развития аритмии после воздействия провоцирующего фактора, отсутствие органических изменений.

Нет связи с заболеванием и другими факторами

Только с помощью ЭКГ и холтеровского мониторирования.

При любом заболевании единственным обследованием, которое четко покажет наличие дополнительных желудочковых сокращений, является электрокардиография. Если нет возможности зарегистрировать отклонение во время снятия ЭКГ, то используется специальный прибор, который записывает активность сердца на протяжении заданного времени.

Симптомы и проявления

Чаще всего единичные экстрасистолы появляются без клинической симптоматики. По статистике, перебои в этом случае развиваются у 30% пациентов, а примерно 7% считают, что это явление значительно ухудшает их самочувствие. Жалобы больного в момент появления аритмии таковы:

  • замирание сердца, толчки и перебои;
  • головокружение и общая слабость;
  • одышка, нехватка воздуха;
  • залповые и частые желудочковые экстрасистолы могут вызвать боли на фоне ишемического приступа, нарушение сознания.

Я часто замечала, что дополнительные сокращения миокарда функционального происхождения нередко вызывают яркую симптоматику. А вот нарушения на фоне органических изменений хронического характера не воспринимаются, как будто человек привыкает к ним.

Классификация и виды

Существует несколько видов классификаций для определения типа данной аритмии. Они представляют важность для установления причины патологии, точного диагноза, подхода к лечению и дальнейшего прогноза.

По частоте возникновения выделяют такие желудочковые экстрасистолы:

  • редкие (менее 5 в минуту);
  • средней частоты (до 16/мин);
  • частые (от 16 и более).

По локализации возбуждения:

  • мономорфные (возникают из одного очага, имеют одинаковый вид на ЭКГ);
  • полиморфные (разные места возникновения, комплексы при регистрации заметно отличаются).

По ритмичности появления:

  • бигеминия (каждое второе сокращение является экстрасистолой);
  • тригеминия (каждое третье);
  • квадригеминия (четвертое);
  • спорадические (возбуждения без четкой последовательности).

По степени опасности существуют следующие классы:

  1. Доброкачественные желудочковые экстрасистолы. Возникают при отсутствии поражения или гипертрофии миокарда, их частота не превышает 10 в час, не сопровождаются нарушением сознания.
  2. Потенциально злокачественные. На фоне дисфункции левого желудочка, с частотой 10 и более в минуту. Без обмороков и остановки сердца.
  3. Злокачественные. Частые, полиморфные и политопные, на фоне значительных отклонений (фракция выброса крови от 40% и менее), переходят в устойчивую желудочковую тахикардию. История болезни содержит описание нарушение сознания и (или) остановку сердца.

Градация по Ryan

До сих пор применяется у меня и моих коллег классификация желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), предложенная M.Ryan в 1975 г., она предназначается для пациентов, у которых в анамнезе имеется инфаркт миокарда. Согласно этой градации выделяют такие степени развития аритмии:

Эпизоды внезапных сокращений отсутствуют

Количество не превышает 30 в час, монотопные

Более 30 экстрасистол за 60 минут, монотопные

Полиморфные, парные и групповые с мерцанием и трепетанием

Ранние, залповые, полиморфные, переходящие в пароксизм желудочковой тахикардии

Особенно тяжелые последствия для жизни пациента представляют ранние желудочковые экстрасистолы. Они возникают в то время, когда происходит активная фаза деполяризации, не давая сердцу расслабиться для следующего сокращения.

Диагностика

Диагностика, определяющая нарушение ритма, базируется на стандартных методах. Вначале кардиолог или терапевт проводит опрос, выявляя основные жалобы больного. Осмотр и аускультация помогают обнаружить признаки сердечной недостаточности, заподозрить проблему клапанного аппарата.

ЭКГ и холтеровское мониторирование

Наиболее эффективной методикой, позволяющей точно определить нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии, является проведение электрокардиографического исследования. Но оно не может в 100% выявить проблему, так как в момент снятия ЭКГ не всегда возникает дополнительное возбуждение.

При необходимости установления диагноза применяется суточное мониторирование, которое называется холтеровским. Оно помогает в определении любого вида аритмии, особенно если отклонение носит преходящий характер. После записи электрической активности сердца становится возможным:

  • уточнить количество и морфологию желудочковых комплексов;
  • зависимость их появления от физической нагрузки или других факторов;
  • зафиксировать изменения в зависимости от сна или бодрствования;
  • сделать вывод об эффективности лекарственной терапии.

Электрокардиографические признаки

На ЭКГ желудочковая экстрасистолия проявляется таким образом:

  1. Возникновение внеочередного комплекса QRS. Для него характерно отсутствие предсердного зубца, расширение и деформация. При этом T имеет противоположное (дискордантное) направление. Чаще всего после него идет полная компенсаторная пауза (изолиния).
  2. Экстрасистолы из левого желудочка характеризуются высоким и широким зубцом R, а также идущим следом глубоким отрицательным T в отведении III, aVF, V1 и V2, как показано на фото. Одновременно наблюдается глубокий и широкий S, высокий T в I, II, aVL, V5 и V

  1. Комплексы из правого желудочка представляют обратную картину, +R и –T будут в I, II и левых грудных отведениях. Отрицательный R и положительный T – в правых отведениях и aVF, изменения хорошо видны на фото.

  1. Встречаются интерполированные (вставочные) экстрасистолы. На кардиограмме они имеют вид деформированного комплекса QRS, который вставляется между двумя обычными сокращениями и не имеет компенсаторной паузы. Часто такое явление сопровождает брадикардию, как это видно на фото.

Более подробно с электрокардиографическими признаками экстрасистол можно ознакомиться здесь.

Тактика лечения после обнаружения желудочковых экстрасистол зависит от наличия других заболеваний, симптомов, угрожающих видов нарушения ритма. При отсутствии жалоб и выявлении редких выскакивающих комплексов особой терапии не требуется. Человеку рекомендуется отказаться от напитков с кофеином, исключить алкоголь и курение.

Если приступы сопровождаются клинической симптоматикой, но при этом являются доброкачественными и не нарушают гемодинамику, препаратами выбора становятся бета-блокаторы. Иногда купировать приступ помогает Валокордин или Корвалол. В некоторых случаях устранить проблему получается с помощью Феназепама.

Некоторые специалисты используют в этом случае антиаритмики I класса. Но последние исследования подтверждают несостоятельность такого выбора. Особенно опасно давать эти средства при наличии ишемии сердца или во время активного миокардита. Уровень смертности больных на фоне применения данных препаратов возрастает в 2,5 раза.

При злокачественной экстрасистолии больного помещают в стационар, там используются следующие средства:

  1. Амиодарон – применяется отдельно или в совокупности с бета-блокаторами (Конкор). Это позволяет в значительной степени снизить вероятность развития летального исхода у больных с нарушением сердечного кровотока. Лечение проводится под контролем размера интервала Q-T.
  2. При неэффективности Амиодарона применяется Соталол.
  3. Если проблема вызывается нарушением баланса электролитов, то больной получает хлорид калия или магния сульфат.

Лечение при доброкачественном течении продолжается несколько месяцев под контролем ЭКГ, потом рекомендуется постепенная отмена антиаритмических средств. Злокачественная патология требует более длительной терапии.

Как снять приступ

Частая желудочковая экстрасистолия нередко наблюдается в первые часы и дни острого инфаркта миокарда. Она опасна развитием фибрилляции и требует немедленного купирования. Для этого используется следующий алгоритм действий:

  1. Внутривенное введение Лидокаина струйно с последующим переходом на капельное.
  2. При отсутствии результата переходят на Новокаинамид или Этацизин.
  3. Если отмечается учащенное сердцебиение, применяются бета-блокаторы и Кордарон.
  4. При экстрасистолах на фоне брадикардии лучше воспользоваться Этмозином или Ритмиленом.
  5. Сочетать антиаритмические средства нежелательно. Делать это следует только в случае крайней необходимости.

Подробное описание использования препаратов для купирования экстрасистолии находится тут.

Когда необходимо делать операцию

Показанием к проведению операции при данной аритмии является выявление во время суточного мониторирования не менее 8 000 внеочередных сокращений на протяжении года. В этом случае больному рекомендуется проведение радиочастотной абляции (РЧА).

Суть этой методики заключается в том, что пациенту вводится в сосуд крупного калибра (это может быть вена под ключицей или в области бедра) катетер, который проводится под контролем аппаратуры до самого сердца. Потом воздействуют радиочастотным импульсом на место патологического возбуждения (прожигание). Хочу отметить, что такая манипуляция обычно проходит удачно, эффективность ее составляет 90%.

Случай из практики

На прием ко мне обратился больной с ощущением перебоев в сердце, во время приступа происходило похолодание конечностей, повышение давления до 150/95 мм рт. ст. В анамнезе кардиальной патологии не отмечается. Указывает на ухудшение состояния аритмии при физической нагрузке и приеме алкоголя. На ЭКГ отклонение не выявилось, после холтеровского мониторирования обнаружились эпизоды залповых экстрасистол из правого желудочка. После назначения седативных препаратов и бета-блокатора (Бисопролол) пациент был выписан через две недели с улучшением состояния.

Совет специалиста

Обнаружение желудочковых экстрасистол на ЭКГ еще не является признаком серьезной проблемы и не требует особого лечения. Нарушения ритма функционального характера нередко сопровождаются симптомами, которые не соответствуют тяжести состояния. Для их устранения достаточно убрать из рациона алкоголь, бросить курение и потребление напитков с кофеином. Из препаратов можно пропить настойку валерианы, Корвалол.

Когда экстрасистолия сопровождается ишемической болезнью или другими нарушениями, то необходимо сразу обратиться к кардиологу и пройти полное обследование. Все препараты следует принимать по расписанию и ни в коем случае не отменять самостоятельно.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Экстрасистолия желудочковая: причины, признаки, лечение

Желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) – внеочередные сокращения сердца, возникающие под влиянием преждевременных импульсов, которые происходят из внутрижелудочковой проводящей системы.
Под влиянием импульса, возникшего в стволе пучка Гиса, его ножках, разветвлениях ножек или волокнах Пуркинье, происходит сокращение миокарда одного из желудочков, а затем и второго желудочка без предшествующего сокращения предсердий. Этим объясняются основные электрокардиографические признаки ЖЭС: преждевременный расширенный и деформированный желудочковый комплекс и отсутствие предшествующего ему нормального зубца Р, указывающего на сокращение предсердий.

В данной статье рассмотрим причины возникновения желудочковой экстрасистолии, ее симптомы и признаки, расскажем о принципах диагностики и лечения этой патологии.

Причины возникновения

Желудочковая экстрасистолия может наблюдаться у здоровых людей, особенно при суточном мониторировании электрокардиограммы (Холтер-ЭКГ). ЖЭС функционального характера чаще встречается у людей моложе 50 лет. Ее могут спровоцировать физическое или эмоциональное утомление, стресс, переохлаждение или перегревание, острые инфекционные заболевания, прием стимуляторов (кофеин, алкоголь, танин, никотин) или некоторых лекарственных препаратов.

Функциональные ЖЭС довольно часто обнаруживаются при усилении активности блуждающего нерва. В этом случае они сопровождаются редким пульсом, усиленным слюноотделением, холодными влажными конечностями, артериальной гипотонией.

Функциональные ЖЭС не имеют патологического течения. При устранении провоцирующих факторов они чаще всего проходят самостоятельно.

В других случаях желудочковая экстрасистолия обусловлена органическим заболеванием сердца. Для ее возникновения даже на фоне болезни сердца часто требуется дополнительное воздействие токсических, механических или вегетативных факторов.

Часто ЖЭС сопровождают хроническую ишемическую болезнь сердца (стенокардию напряжения). При суточном мониторировании ЭКГ они встречаются практически у 100% таких пациентов. Артериальная гипертензия, пороки сердца, миокардит, сердечная недостаточность и инфаркт миокарда также часто сопровождаются желудочковой экстрасистолией.

Этот симптом наблюдается у больных с хроническими болезнями легких, при алкогольной кардиомиопатии, ревматизме. Встречается экстрасистолия рефлекторного происхождения, связанная с болезнями органов брюшной полости: холециститом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, панкреатитом, колитом.
Другой частой причиной желудочковой экстрасистолии является нарушение обмена веществ в миокарде, особенно связанное с потерей клетками калия. К таким заболеваниям относятся феохромоцитома (гормонпродуцирующая опухоль надпочечника) и гипертиреоз. ЖЭС могут возникать в третьем триместре беременности.

К лекарственным препаратам, способным вызвать желудочковые нарушения ритма, относятся прежде всего сердечные гликозиды. Они также возникают при применении симпатомиметиков, трициклических антидепрессантов, хинидина, средств для анестезии.

Чаще всего ЖЭС регистрируются у пациентов, имеющих серьезные изменения на ЭКГ в покое: признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия миокарда, нарушения ритма и проводимости. Частота этого симптома увеличивается с возрастом, чаще он встречается у мужчин.

Клинические признаки

С определенной долей условности можно говорить о разных симптомах при функциональных и «органических» ЖЭС. Экстрасистолы в отсутствие тяжелых заболеваний сердца обычно единичные, но плохо переносятся пациентами. Они могут сопровождаться ощущением замирания, перебоев в работе сердца, отдельных сильных ударов в груди. Эти экстрасистолы чаще появляются в покое, в положении лежа или при эмоциональной нагрузке. Физическое напряжение или даже простой переход из горизонтального в вертикальное положение приводит к их исчезновению. Они часто возникают на фоне редкого пульса (брадикардии).

Органические ЖЭС часто множественные, но пациенты их обычно не замечают. Они появляются при физической нагрузке и проходят в покое, в положении лежа. Во многих случаях такие ЖЭС сопровождаются частым сердцебиением (тахикардией).

Диагностика

Главными методами инструментальной диагностики желудочковой экстрасистолии являются ЭКГ в покое и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Признаки ЖЭС на ЭКГ:

  • преждевременный расширенный и деформированный желудочковый комплекс;
  • дискордантность (разнонаправленность) сегмента ST и зубца Т экстрасистолы и основного зубца комплекса QRS;
  • отсутствие перед ЖЭС зубца Р;
  • наличие полной компенсаторной паузы (не всегда).

Выделяют интерполированные ЖЭС, при которых экстрасистолический комплекс как бы вставлен между двумя нормальными сокращениями без компенсаторной паузы.

Если ЖЭС исходят из одного патологического очага и имеют одинаковую форму, они называются мономорфными. Полиморфные ЖЭС, исходящие из разных эктопических очагов, имеют разную форму и отличающийся интервал сцепления (расстояние от предшествующего сокращения до зубца R экстрасистолы). Полиморфные ЖЭС ассоциируются с тяжелым поражением сердца и более серьезным прогнозом.
В отдельную группу выделяют ранние ЖЭС («R на T»). Критерием преждевременности служит укорочение интервала между окончанием зубца Т синусового сокращения и началом комплекса экстрасистолы. Бывают и поздние ЖЭС, возникающие в конце диастолы, которым может предшествовать нормальный синусовый зубец Р, накладывающийся на начало экстрасистолического комплекса.

ЖЭС бывают одиночными, парными, групповыми. Довольно часто они формируют эпизоды аллоритмии: бигеминии, тригеминии, квадригеминии. При бигеминии через каждый нормальный синусовый комплекс регистрируется ЖЭС, при тригеминии ЖЭС – это каждый третий комплекс и так далее.

При суточном мониторировании ЭКГ уточняется количество и морфология экстрасистол, их распределение в течение суток, зависимость от нагрузки, сна, приема лекарств. Эта важная информация помогает определить прогноз, уточнить диагноз и назначить лечение.

Наиболее опасными в плане прогноза считаются частые, полиморфные и политопные, парные и групповые ЖЭС, а также ранние экстрасистолы.

Дифференциальный диагноз желудочковой экстрасистолии проводится с наджелудочковыми экстрасистолами, полной блокадой ножек пучка Гиса, выскальзывающими желудочковыми сокращениями.

При выявлении желудочковой экстрасистолии пациент должен быть осмотрен кардиологом. Дополнительно могут быть назначены общий и биохимический анализы крови, электрокардиографическая проба с дозированной физической нагрузкой, эхокардиография.

Лечение желудочковой экстрасистолии зависит от ее причин. При функциональных ЖЭС рекомендуют нормализовать режим дня, уменьшить употребление стимуляторов, снизить эмоциональные нагрузки. Назначается диета, обогащенная калием, или препараты с содержанием этого микроэлемента («Панангин»).
При редких экстрасистолах специальное антиаритмическое лечение не назначается. Назначают растительные седативные препараты (валериана, пустырник) в комбинации с бета-адреноблокаторами. При ЖС на фоне ваготонии бывают эффективны симпатомиметики и холинолитические средства, например, «Беллатаминал».
При органической природе экстрасистолии лечение зависит от количества экстрасистол. Если их немного, могут использоваться этмозин, этацизин или аллапинин. Применение этих препаратов ограничено из-за возможности их аритмогенного действия.

Если экстрасистолия возникает в остром периоде инфаркта миокарда, она может быть купирована с помощью лидокаина или тримекаина.

Основным препаратом для подавления желудочковой экстрасистолии в настоящее время считается кордарон (амиодарон). Его назначают по схеме с постепенным снижением дозировки. При лечении кордароном необходимо периодически контролировать функцию печени, щитовидной железы, внешнего дыхания и уровень электролитов в крови, а также проходить осмотр у окулиста.

В некоторых случаях стойкая желудочковая экстрасистолия из известного эктопического очага хорошо лечится с помощью операции радиочастотной аблации. Во время такого вмешательства разрушаются клетки, вырабатывающие патологические импульсы.

Наличие желудочковой экстрасистолии, особенно ее тяжелых форм, ухудшает прогноз у лиц с органическим заболеванием сердца. С другой стороны, функциональные ЖЭС чаще всего не влияют на качество жизни и прогноз у пациентов.

Видеокурс «ЭКГ под силу каждому», урок 4 — «Нарушения ритма сердца: синусовые аритмии, экстрасистолия» (ЖЭС — с 20:14)

Желудочковая экстрасистолия

Под желудочковой экстрасистолией подразумевается один из видов нарушения сердечного ритма, который характеризуется внеочередными сокращениями миокарда желудочков. Такая патология, в отличие от суправентрикулярной тахикардии, связана обычно не с функциональными нарушениями регуляции сердечной деятельности, а с некоторыми органическими изменениями миокарда.

В основе патогенеза лежит нарушение электрической однородности миокарда вследствие воспалительных заболеваний или рубцовых изменений (к примеру, после перенесенного инфаркта миокарда). В результате в сердечной мышце желудочков появляется очаг повышенного автоматизма и возбудимости, который генерирует нервный импульс, проходящий по проводящей системе и вызывающий внеочередное сокращение миокарда.

Классификация

Существует несколько вариантов классификации желудочковой экстрасистолии. Необходимость знания всевозможных вариантов деления их на группы обусловлена различиями в симптоматике, прогнозе и варианте лечения патологии.

Один из самых важных критериев при классификации такой экстрасистолии – частота возникновения экстрасистол. Под экстрасистолой (ЭС) понимают единичное внеочередное сокращение. Таким образом, выделяют:

  1. Редкие (до 5 в минуту).
  2. Менее редкие (ЭС средней частоты). Их количество может достигать 16 в минуту.
  3. Частые (более 16 в течение одной минуты).

Не менее важным вариантом разделения ЭС по группам является плотность их возникновения. Иногда это называют «плотностью расположения на ЭКГ».

  1. Единичные экстрасистолы.
  2. Парные (две ЭС, следующие друг за другом).
  3. Групповые (три и более).

В зависимости от места возникновения выделяют:

Деление по количеству патологических очагов возбуждения:

  1. Монотопные (один очаг).
  2. Политопные (несколько очагов возбуждения, которые могут быть расположены как в одном желудочке, так и в обоих).

Классификация по ритмичности:

  1. Аллоритмические – периодические экстрасистолы. В данном случае вместо каждого второго, третьего, четвертого и т.д. нормального сокращения возникает желудочковая экстрасистола:
    • бигеминия – каждое второе сокращение является экстрасистолой;
    • тригеминия – каждое третье;
    • квадригеминия – каждое третье и т д.
  2. Спорадические – не регулярные, не зависящие от нормального сердечного ритма, экстрасистолы.

По результатам интерпретации Холтеровского мониторирования выделяют несколько классов экстрасистол:

  • 0 класс – ЭС отсутствуют;
  • класс 1 – одиночные редкие монотопные ЭС, не превышающие 30 в час;
  • класс 2 – аналогично классу 1, но с частотой более 30 в течение часа;
  • класс 3 – единичные политопные ЭС;
  • класс 4А – политопные парные ЭС;
  • класс 4Б – любые групповые ЭС с периодами желудочковой тахикардии;
  • класс 5 – появление ранних экстрасистол, возникающих в момент расслабления мышечной ткани сердца. Такие ЭС крайне опасны, т.к. могут являться предшественниками остановки сердца.

Такая классификация Вольфа-Лауна разработана для более удобной оценки степени риска и прогнозе заболевания. 0 – 2 класс практически не несет угрозы для пациента.

При выборе способа лечения врачи опираются в основном на классификацию в зависимости от степени доброкачественности экстрасистолии. Выделяют доброкачественное, потенциально злокачественное и злокачественное течение.

Классификацию в зависимости от степени доброкачественности желудочковой экстрасистолии

Причины желудочковой экстрасистолии

Несмотря на то, что изменение функциональных свойств миокарда в основном рассматривается в качестве предпосылок к развитию наджелудочковой экстрасистолии, такие отклонения иногда могут способствовать возникновению и желудочковых ЭС. В редких случаях большие дозы никотина, кофеина или эмоциональный стресс все же могут вызвать единичные желудочковые экстраситолы. Такое может наблюдаться при ВСД (вегето-сосудистой дистонии).

Основную причину развития желудочковой экстрасистолии составляют органические поражения сердечной мышцы. Более чем в половине случаев патология развивается на фоне ишемической болезни сердца (ИБС). Любые поражения, такие, как инфаркт миокарда, постинфарктное состояние, различные кардиомиопатии, артериальная гипертензия и пороки развития являются причиной желудочковых ЭС.

В некоторых случаях заболевание развивается на фоне хронического тиреотоксикоза, при котором миокард подвергается токсическому действию гормонов щитовидной железы. Действие на сердечную мышцу некоторых антиаритмиков, сердечных гликозидов и препаратов, применяемых для лечения легочных заболеваний (Беродуал, Сальбутамол, Эуфиллин) также способствуют возникновению ЭС.

Симптомы патологии

В случае, если подобные жалобы беспокоят впервые и сопровождаются повышением частоты сердечных сокращений (ЧСС) более 120 в минуту, необходимо срочно обратиться в медицинское учреждение или вызвать скорую помощь.

Любое сопутствующее поражение сердца может добавлять к симптомам желудочковой экстрасистолии болезненные ощущения за грудиной или приступы одышки. Это часто встречается при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и ИБС.

Групповые или политопные частые желудочковые ЭС могут привести к фибрилляции желудочков. В таком случае помимо потери сознания у больного может произойти остановка дыхания с развитием клинической смерти.

Диагностика желудочковой экстрасистолии

Для определения такого типа экстрасистолии достаточно трех основных видов диагностики: опроса и осмотра пациента, некоторых лабораторных и инструментальных видов исследования.

В начале изучаются жалобы. В случае сходства таковых с вышеописанными, следует заподозрить или определить наличие органической патологии, поражающей сердце. Выясняется зависимость симптомов от физической нагрузки и других провоцирующих факторов.

При прослушивании (аускультации) работы сердца тоны могут быть ослабленные, глухие или патологические. Такое встречается у больных с гипертрофической кардиопатологией или с сердечными пороками.

Пульс бывает неритмичный, с разной амплитудой. Это объясняется возникновением компенсаторной паузы после экстрасистолы. Артериальное давление может быть любым. При групповых и/или частых желудочковых ЭС возможно его снижение.

С целью исключения патологии эндокринной системы назначаются анализы на гормоны, изучаются биохимические показатели крови.

Среди инструментальных исследований основными являются электрокардиография и Холтеровское мониторирование. Интерпретируя результаты ЭКГ можно обнаружить расширенный измененный желудочковый QRS-комплекс, перед которым отсутствует предсердный P-зубец. Это говорит о сокращении желудочков, перед которыми не происходит предсердных сокращений. После этой деформированной экстрасистолы наблюдается пауза, за которой следует нормальное последовательное сокращение сердечных камер.

ЭКГ при левожелудочковой и правожелудочковой экстрасистолах

При эхокардиографии определяются признаки ишемии или гипертрофии левого желудочка только при наличии сопутствующего поражения миокарда.

В случаях наличия основного заболевания, на ЭКГ выявляются признаки ишемии миокарда, аневризмы левого желудочка, гипертрофии левого желудочка или других камер сердца и другие нарушения.

Иногда для провоцирования желудочковой экстрасистолии и изучения характеристик работы сердечной мышцы в этот момент, проводятся нагрузочные ЭКГ пробы. Возникновение ЭС свидетельствует о появлении аритмии из-за коронарной патологии. Ввиду того, что это исследование при неправильном проведении может осложниться фибрилляцией желудочков и смертью, оно проводится под контролем врача. Кабинет для тестирования в обязательном порядке должен быть оснащен набором для экстренного проведения реанимационных мероприятий.

Коронарография проводится для исключения коронарного генеза экстрасистолии.

Лечение заболевания

В основе лечения желудочковой экстрасистолии лежит своевременная терапия заболевания, на фоне которого развивается нарушение сердечного ритма.

В случае доброкачественной экстрасистолии обычно отсутствует органическое поражение миокарда и течение чаще бессимптомное. При таком варианте заболевания лечение не назначается. Антиаритмические препараты могут назначаться, если приступы субъективно плохо переносятся пациентом.

При потенциально злокачественном течении, возникающем на фоне какой-либо органической патологии сердца, имеют место быть средне-частые или частые ЭС. Иногда возникают «пробежки» желудочковой тахикардии (групповые желудочковые экстрасистолы). В данном случае появляется риск внезапной сердечной смерти. Для снижения вероятности летального исхода и купирования проявлений заболевания в обязательном порядке назначается лечение.

Злокачественная экстрасистолия желудочкового генеза подразумевает наличие жизненно опасных симптомов вдобавок к основным проявлениям заболевания. К ним относится потеря сознания, остановка сердца. Из-за очень высокого риска сердечной смерти назначается комплексная терапия.

Любая частая внезапно возникшая желудочковая экстрасистолия вне зависимости от наличия таковой в анамнезе является экстренным показанием для введения антиаритмических препаратов и госпитализации в стационар.

При подборе препаратов необходим индивидуальный подход к определению дозировки и изучение всевозможных анализов для исключения противопоказаний к приему антиаритмиков. Доза лекарственных веществ постепенно увеличивается до появления стабильного эффекта. Резкая отмена препарата недопустима. Адекватность лечения оценивается при помощи Холтеровского мониторирования.

Практически все антиаритмические препараты имеют побочное проаритмическое действие – могут вызвать аритмию. Для снижения вероятности развития осложнений все антиаритмики (Этацизин, Пропанорм, Соталол, Амиодарон) назначаются с бета-блокаторами (Пропранолол, Метопролол, Бисопролол). Дозировка последних должна быть минимальной.

Пациентам, страдающим миокардитами или имеющим в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда целесообразно применять в качестве противоаритмических средств Амиодарон или Кордарон. Иные препараты из этой группы в данном случае могут спровоцировать аритмию. Для повышения кровообращения и улучшения свойств миокарда с целью профилактики желудочковых экстрасистолий дополнительно назначают:

  • антиагреганты (Кардиомагнил, Аспирин);
  • ингибиторы АПФ (Эналаприл, Периндоприл);
  • нитраты с продленным действием (Кардикет, Нитролонг);
  • блокаторы кальциевых каналов (Дилтиазем, Верапамил);
  • комплексные витамины и вещества, улучшающие метаболизм миокарда (Панангин, Магневит, Актовегин).

Образ жизни и профилактика желудочковых экстрасистолий

  1. Полноценный отдых и умеренный труд.
  2. Прогулки на свежем воздухе.
  3. Рациональное питание.
  4. Исключение приема табака, алкоголя.
  5. Снижение количества потребляемого кофеина.
  6. Избегание стрессовых ситуаций и повышенных эмоциональных нагрузок.

Все вышеописанное касается людей, страдающих злокачественной зкстрасистолией. При доброкачественном течение подобные ограничения не имеют обоснования.

Осложнения и прогноз

Осложнения в основном возникают при злокачественных вариантах с частыми приступами. К ним относятся желудочковая тахикардия с недостаточностью кровообращения, трепетание/фибрилляция желудочков, ведущая к полной остановке сердечной деятельности.

В других случаях прогноз чаще благоприятный. При соблюдении всех лечебных рекомендаций даже при наличии сопутствующих заболеваний значительно снижается смертность от данного заболевания.

Предсердная экстрасистолия на ЭКГ

Наверное, каждый человек ощущал в работе своего сердца какие-то непонятные перебои. Даже у вполне здоровых людей могут «проскакивать» внеочередные сокращения сердца. Каковы причины и как выглядит экстрасистолия на ЭКГ – поговорим в нашей статье.

1 Ближе к сердцу

Проводящая система сердца

Чтобы лучше разобраться в причинах и видах экстрасистолии, переберемся ближе к сердцу. Вкратце коснемся его анатомии и физиологии. Сердце человека является полым органом, который состоит из четырех камер. Два предсердия и два желудочка вместе с крупными кровеносными сосудами составляют этот орган. Сердце имеет два отдела — правый и левый. В норме эти отделы между собою не имеют сообщения, выполняя функцию малого и большого кругов кровообращения. «От макушки до пят» этот орган пронизан проводящими путями, по которым образовавшийся импульс пробегает и заставляет мышечный слой предсердий и желудочков сокращаться.

Вся проводящая система представлена узлами или водителями ритма и межузловыми трактами (путями), соединяющими эти узлы. Самый первый узел — самый главный, самый мощный, обладающий способностью вырабатывать электрический импульс с частотой от 60 до 80 за одну минуту. Это синусовый узел. Далее располагаются узлы, которые обладают способностью в нисходящем порядке генерировать импульс. Атриовентрикулярный узел (АВ-узел), пучок Гиса и волокна Пуркинье.

Так вкратце выглядит сердце вместе с проводящей системой. Когда возникает внеочередной импульс в предсердиях, то он может возникать в непосредственной близости от синусового узла, либо немного дальше от него. Возбуждение предсердий будет идти обычно или в обратном направлении. К желудочкам импульс пойдет обычным путем. Если импульс возникнет в желудочках, то он будет идти задом наперед, идя от желудочков к предсердиям. Эти изменения в образовании импульса и его проведении отразятся на электрокардиограмме.

2 Определение и виды экстраситолии

Экстрасистолой называется внеочередное сокращение миокарда желудочков или предсердий, которое произошло прежде положенного времени. Если такие экстрасистолы повторяются, то подобное явление носит название «экстрасистолия». В зависимости от того, что сократилось прежде положенного времени, выделяют три вида экстрасистолии — предсердную, узловую (из атриовентрикулярного узла) и желудочковую. Экстрасистолы, исходящие из предсердий, имеют еще название суправентрикулярых.

Кроме источника экстрасистол, есть понятие «аллоритмии», когда внеочередные возбуждения сердца имеют определенную последовательность. В рамках аллоритмии выделяют бигеминию (каждое второе возбуждение преждевременное), тригеминию (каждое третье возбуждение преждевременное), квадригеминию (каждое четвертое возбуждение сердца преждевременное).

Такие сокращения сердца могут идти в одиночку, либо в паре, или в тройке. Соответственно их называют одиночными, парными и триплетами. Триплеты могут рассматриваться как пароксизм суправентрикулярной или желудочковой тахикардии. Есть и другие классификации экстрасистолии. К примеру, еще одна классификация рассматривает экстрасистолы в зависимости от наличия источника. Экстрасистолы из одного источника носят название монотопных, из нескольких участков проводящей системы — политопных.

Если кто-то думает, что экстраситолия — это патология, и она встречается только у больных людей, такой человек заблуждается. Внеочередные сокращения сердца могут встречаться у совершенно здоровых людей. Они могут об этом даже не подозревать, потому что не всегда возникающие экстрасистолы сказываются на самочувствии пациента. Итак, основными причинами экстрасистолии могут быть следующие:

  1. Внесердечные причины: прием алкоголя, в том числе и пива; курение, крепкий кофе и чай, наркотические вещества, некоторые лекарственные препараты (метилксантины, антидепрессанты, гормональные контрацептивы и др.), анемия, низкое или высокое содержание калия в сыворотке крови, низкое содержание магния в крови, пониженная функция щитовидной железы и т.д.
  2. Сердечные причины или заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана, легочная гипертензия, воспаление оболочек сердца (перикардит, миокардит, эндокардит) и др.
  3. Функциональная экстрасистолия. Другое ее название — идиопатическая, когда причина подобного явления не установлена.

4 Механизм экстрасистолии

Желудочковые или предсердные экстрасистолы могут возникать по трем механизмам:

  • ре-энтри (re-entry),
  • патологический автоматизм,
  • триггерная активность.

Механизм ре-энтри напоминает собой замкнутый круг. По-другому он даже и называется так — круговое возбуждение. Идя по проводящей системе, электрический импульс возбуждает один участок миокарда и движется дальше к другому, но встречает препятствие на своем пути (блокаду). Он начинает двигаться в другом направлении, ища свободный путь, и попадает снова в тот «первый» участок, который уже возбужден. Примерно так можно понимать этот механизм экстрасистолии.

Патологический автоматизм означает то, что самым сильным является не синусовый узел, о котором мы упоминали, а определенный очаг, расположенный в определенной зоне предсердий или желудочков.
Механизм триггерной активности объясняется нарушением процессов возбуждения и реполяризации (восстановления состояния покоя) клеточной мембраны.

5 Как проявляется экстрасистолия

Ощущение перебоев в работе сердца

Пациент может совершенно не предъявлять жалоб. Подобное нарушение ритма сердца может не проявлять себя клинически, и лишь инструментальные методы помогают поставить диагноз. У ряда пациентов присутствуют жалобы на ощущение перебоев в работе сердца, ощущение замирания или остановки сердца, покашливание в этот период, головокружение, общее недомогание. Указанные жалобы могут дополняться симптомами основного заболевания сердца, которым страдает пациент.

6 Диагностика

Наджелудочковая экстрасистолия на ЭКГ

Основными методами диагностики экстрасистолии является электрокардиографическое исследование, которое может дополняться холтеровским мониторированием. Как же выглядит экстрасистолия или каковы ЭКГ-признаки экстрасистолии?

Наджелудочковая или предсердная экстрасистолия имеет свои особенности.

  1. Аномальный зубец Р. Так как за возбуждение предсердий на ЭКГ отвечает зубец Р, то соответственно, он будет изменен. В зависимости от того, из какого участка предсердия исходит экстрасистола, соответственно будет изменяться и зубец Р. Он может быть сглаженным, либо отрицательным — аномальным. Отличие предсердной экстрасистолии от других ее видов в том, что зубец Р всегда следует перед комплексом QRS, который отражает возбуждение желудочков.
  2. Не измененный желудочковый комплекс (комплекс QRS). Так как импульс идет обычным путем на желудочки, то и форма желудочкового комплекса будет обычной.
  3. Полная компенсаторная пауза. Хотя и не всегда, но довольно часто при предсердной экстрасистолии присутствует полная компенсаторная пауза. Простым языком говоря, если сравнить два интервала между сокращениями, включающих преждевременный, то их продолжительность будет такая же, как и у неизмененных «своевременных» сокращений.

Признаки узловой экстрасистолии на ЭКГ

Узловая экстрасистолия наблюдается тогда, когда электрический импульс проскакивает ниже предсердий — в АВ-узле. Соответственно признаки узловой экстрасистолы будут похожи на предсердную экстрасистолию:

  • обычная форма желудочкового комплекса,
  • отсутствие зубца Р.

Признаки желудочковой экстрасистолии на ЭКГ

Желудочковые экстрасистолы имеют свои особенности и отличаются от предсердной экстрасистолии:

  1. Деформированный комплекс QRS. Ввиду того, что возбуждение от желудочков идет задом наперед, на ЭКГ рисуется соответственная картина. Желудочковый комплекс расширен, отличается по форме от предыдущего нормального комплекса.
  2. Аномальный зубец Т, который отражает обратный ход возбуждения по проводящей системе.
  3. Неполная компенсаторная пауза. Чаще всего при желудочковой экстрасистолии два интервала, в которые входит преждевременный, не укладываются по своей продолжительности в два «своевременных» интервала. Расстояние первых, как правило, меньше.

The YouTube >

Читать еще:  Норма пульса по возрастам: таблицы для взрослых и детей
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector