Важное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Важное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Непрерывная методика регистрации электрокардиограммы на протяжении суток или более носит имя ученого, который впервые ее применил – Нормана Холтера. Электроды крепятся на теле больного при помощи клеящего состава, а данные поступают на портативный регистратор.

Обследуемый должен всегда носить при себе устройство на поясе или на ремне, наброшенном на плечо. Запись ЭКГ может быть непрерывной или при эпизодах плохого самочувствии. Используют от 3 до 12 отведений.

Читайте в этой статье

Суть методики мониторирования по Холтеру

Пациент должен не менять образ жизни при проведении диагностической процедуры. Это дает возможность врачу оценить изменение сердечной деятельности в такие периоды:

  • во время сна, полного покоя;
  • при физическом напряжении или занятиях спортом;
  • при эмоциональном стрессе.

Одновременно с записью показаний ЭКГ необходимо вести дневник, в котором отражаются все действия, принимаемое лечение и жалобы на самочувствие.

Именно комплексный анализ изменений на кардиограмме и времени их появления у пациента может помочь определению функционального класса стенокардии, степени недостаточности функции сердца, выявить скрытые нарушения ритма и проводимости, а также исследовать устойчивость к физической нагрузке.

Преимущества перед обычным ЭКГ

Традиционное снятие ЭКГ и холтеровское мониторирование являются взаимно дополняющими методиками. При традиционной диагностике можно зафиксировать только текущие показания, на которые может повлиять эмоциональный фон пациента, а сложные нарушения ритма или приступы ишемии, которые представляют риск для жизни, останутся не диагностированными.

Кроме этого, при помощи мониторинга оценивают действие медикаментов на миокард, что позволяет подобрать точную дозировку или изменить план лечения.

Когда назначают суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Для назначения длительной записи кардиограммы показаниями могут быть:

  • жалобы на боль за грудиной или в кардиальной области;
  • частый пульс и одышка после физической или психоэмоциональной нагрузки;
  • эпизоды нарушения сознания, резкой слабости или падения давления;
  • перенесенный инфаркт;
  • стенокардия напряжения;
  • мерцание предсердий или желудочков, приступы перебоев в работе сердца или внезапной тахикардии;
  • артериальная гипертензия, признаки гипертрофии левого желудочка;
  • сахарный диабет;
  • тяжелая форма сердечной или почечной недостаточности;
  • болезни щитовидной железы;
  • оценка работы кардиостимулятора или антиаритмической терапии;
  • после хирургического лечения нарушения ритма, прижигания миокарда радиоволнами;
  • выбор тактики лечения ИБС;
  • эффективность проведенного стентирования или шунтирования коронарных сосудов;
  • синдромы, выявленные на обычной ЭКГ и требующие детализации.

Как проходит процедура суточного ЭКГ по Холтеру

Перед фиксацией электродов кожу обрабатывают специальной губкой, волосяной покров сбривают, обезжиривают участки спиртом и наносят гель с хорошей проводимостью токов. Датчики крепятся при помощи клея, который на них нанесен, а также лейкопластыря.

Футляр с регистратором помещается на ремне в области талии или перебрасывается через плечо.

Пациент должен все время фиксировать свои ощущения и уровень физической активности. Врач может дать задание пройти определенное расстояние или подняться на несколько этажей. Эти действия больной должен отметить нажатием кнопки и сделать запись в дневнике.

Рекомендации во время процедуры такие:

  • одежда должна быть из натуральных материалов свободного кроя;
  • по возможности нужно избегать в супермаркетах магнитных ворот, металлоискателей, не находиться под линиями электропередач, вблизи микроволновой печи;
  • нельзя принимать физиопроцедуры, посещать сауну;
  • не находиться на открытом солнце, запрещено перегревание организма;
  • нужно предотвращать попадание воды на место фиксации электродов и на регистрирующее устройство.

О том, как проводят холтеровское мониторирование ЭКГ, смотрите в этом видео:

Есть ли особенности применения у детей

Процедура является абсолютно безопасной, поэтому может быть использована даже у новорожденных. Методика установки датчиков и регистрация показаний у ребенка и взрослого не отличаются.

Но у детей младшего возраста нужно следить за тем, чтобы они случайно или намеренно не снимали с себя электроды и избегали контакта с водой или другими жидкостями.

Все изменения активности ребенка нужно фиксировать родителям, в этот период не нужно вносить коррективы в привычный режим дня, питания или ограничивать ребенка в движениях.

Расшифровка результатов после ЭКГ по Холтеру

Данные, полученные после процедуры, как правило, расшифровываются при помощи компьютерной обработки. Но так как нельзя исключить погрешности снятия ЭКГ, то врач предварительно оценивает запись визуально. Результатом мониторирования будут такие сведения:

  • источник возникновения импульсов в миокарде;
  • ритм сокращений;
  • наличие и вид аритмии постоянной или приступообразной;
  • происхождение экстрасистол, их частота;
  • основные зубцы и интервалы, их длительность и расположение по отношению к изолинии;
  • связь обнаруженных нарушений с активностью пациента и жалобами.

Неудобства, с которыми придется столкнуться во время мониторирования

При ношении прибора нужно остерегаться от попадания в электромагнитное поле, так как это может серьезно искажать данные, а также не находиться под дождем в легкой одежде, не принимать ванну или душ. Перед тем, как посетить аэропорт или другие общественные места, нужно позаботиться о том, чтобы при себе была выписка из истории болезни и инструкция к прибору, так как внешне он может внушать опасения правоохранителям.

Имеются также особые методики регистрации длительной записи ЭКГ. Одним из вариантов является работа прибора по требованию. В этом случае прибор на теле может находиться более недели, а пациент его запускает в работу при наличии жалоб, то есть в момент приступа. Поэтому при такой методике нужно будет испытать более продолжительные ограничения.

Сверхдлительное мониторирование проводится более 2 лет. При этом электроды и само устройство имплантируются под кожу. После того, как исследование окончено, проводится удаление прибора и расшифровка записи.

Процедура холтеровского мониторинга ЭКГ назначается для подтверждения или уточнения диагноза при нарушении коронарного кровообращения, возникновении нарушений ритма и силы сердечных сокращений, особенно если они не являются постоянными и не могут быть исследованы при помощи классического снятия электрокардиограммы.

Кроме этого, подобный метод информативен для оценки работы электрокардиостимулятора и проводимой медикаментозной терапии. При помощи суточной записи могут быть выявлены скрытые нарушения и проведена оценка риска развития инфаркта и определены показания к оперативному лечению.

Полезное видео

О том, что показывает холтеровкое мониторование ЭКГ (расшифровка), смотрите в этом видео:

Если выявлена экстрасистолия, лечение препаратами может потребоваться не сразу. Наджелудочковая или желудочковая экстрасистолии сердца могут быть практически ликвидированы лишь с помощью изменения образа жизни. Можно ли вылечить навсегда. Как избавиться с помощью таблеток. Какой препарат выбора при экстрасистолии – Корвалол, Анаприлин. Как лечить желудочковые одиночные экстрасистолы.

Такое заболевание, как предсердная экстрасистолия, может быть одиночная, частая или редкая, идиопатическа, политропная, блокированная. Какие у нее признаки и причины появления? Как проявится на ЭКГ? Какое лечение возможно?

Если подозревается аритмия, анализы помогут точно поставить диагноз. Какие нужно сдать анализы для определения диагноза, кроме крови?

Проведенное суточное мониторирование АД или СМАД позволяет подобрать оптимально препараты, выявить начало заболевания. Проводится комплекс с записями в дневник артериального давления и частоты пульса. Методика подразумевает круглосуточное ношение аппарата.

Если установлен диагноз “стенокардия напряжения”, лечение в первую очередь направят на первопричину развития проблемы, например, ибс. Медикаментозное лечение стабильной стенокардии проходит в больнице.

На кардиовизоре обследование сердца проводится нечасто. Система скрининга работает как фотоаппарат – снимает картину работы миокарда. Результаты проверки позволяют оценить состояние сердца, его ритм.

Своевременная проверка кардиостимулятора позволяет установить состояние прибора, выявить проблемы с ним. Как проводится и как часто нужна проверка работы ЭКС?

Довольно непривычно проходить картирование сердца. Это обследование еще называется дисперсионное, цветное. Кардиокомплекс для неинвазивного картирования можно проводить для большого количества людей.

Поражение сердца с нарушением кровообращения называется кардиомиопатия у детей. Она бывает дилатационной, гипертрофической, рестриктивной, первичной и вторичной. Симптомы проявляются стандартным набором признаков сердечной недостаточности. Выявляют по Холтеру, на УЗИ. Лечение может включать операцию.

Суточное мониторирование ЭКГ: показания, проведение, расшифровка

Холтеровское, или суточное мониторирование ЭКГ, – одно из основных исследований, данные которого необходимы для определения диагноза и способов лечения многих заболеваний сердца. По сути это непрерывная запись кардиограммы в амбулаторных условиях, когда пациент живет своей обычной жизнью. Такое исследование дает во много раз больше информации, чем обычная ЭКГ.

Результаты мониторирования помогают не только определить ритм сердца в любой период времени, но и выявить его нарушения (аритмии), подсчитать количество пауз, оценить внутрисердечную проводимость и в части случаев выявить ишемические изменения (признаки недостатка кислорода в сердечной мышце).

Исследование может продолжаться в течение 24 – 72 часов, иногда дольше. Во многих случаях время записи по техническим причинам сокращают до 21 – 23 часов, но даже за этот период врачи получают ценную диагностическую информацию.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру назначается при таких жалобах:

  • периодические головокружения или обмороки;
  • слишком частый или редкий пульс;
  • перебои в работе сердца, ощущения «бульканья», «переворота» и другие неприятные симптомы;
  • боли за грудиной при нагрузке или в ранние утренние часы;
  • приступы частого сердцебиения.

Заболевания и состояния, которые помогает диагностировать исследование:

  • различные тахикардии и брадикардии, синдром слабости синусового узла;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • экстрасистолия;
  • синоатриальная и атриовентрикулярная блокада;
  • феномен и синдром WPW;
  • синдромы укороченного P-Q, удлиненного Q-T;
  • пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии;
  • фибрилляция и трепетание предсердий.

Это исследование необходимо регулярно повторять при терапии антиаритмическими препаратами, а также после имплантации электрокардиостимулятора. Это помогает врачам оценить эффективность лечения и вовремя его изменить.

Как проводится исследование

Для проведения суточного мониторирования ЭКГ используются небольшие устройства – регистраторы. С помощью проводов они крепятся к 5 – 7 (иногда больше) одноразовым электродам, которые наклеиваются на определенные точки грудной стенки. После оснащения и инструктажа пациент уходит домой и возвращается в кабинет функциональной диагностики только на следующее утро. Информация с прибора скачивается в компьютер и анализируется врачом.

Анализ суточной записи может длиться до 2 часов, а иногда и дольше. Поэтому не стоит ожидать, что врач выдаст результат немедленно. Обычно пациенты или дожидаются его в течение нескольких часов, или приходят к кардиологу уже на следующий день. Никогда не стоит торопить врача, проводящего анализ записи. Такая работа требует тщательности, внимания и вдумчивости, и спешка здесь только повредит самому пациенту.

Подготовка

В зависимости от целей исследования кардиолог либо отменяет какие-то препараты, либо оставляет лечение на время исследования без изменений. При отмене врач сообщает об этом пациенту, но при желании можно дополнительно уточнить, какие лекарства можно принимать.

Надеть лучше свободную одежду, утром принять душ, для женщин будет удобным достаточно свободный бюстгальтер. Во многих учреждениях рекомендуют не снимать его на ночь, чтобы не сместить электроды и не создать помех на записи. Мужчинам нужно выбрить всю переднюю поверхность грудной клетки. Это не только избавит их от болезненного удаления одноразовых электродов, но прежде всего устранит помехи на записи, которые вызваны трением электродов о волосы. Это улучшит качество исследования.

Регистратор работает на батарейках или аккумуляторах. Пациента заранее предупреждают, если ему надо принести с собой батарейку. Нередко в талоне на исследование можно увидеть обозначения:

  • АА LR 06 – щелочная (алкалиновая) «пальчиковая» батарейка;
  • AA LR 03 – щелочная «мизинчиковая» батарейка.

Не нужно покупать солевые батарейки, их емкости на сутки не хватит. Обычно рекомендуют приобретать «Дюрасел» или «Энерджайзер». Они должны быть новыми, из часов или телевизионного пульта брать их нельзя.

Оснащение пациента

Исследуемый раздевается сверху до пояса. На кожу груди ему наклеивают одноразовые электроды. На многих видах электродов есть свободный от клея край для удобства удаления. Это не значит, что электрод установлен плохо и вот-вот отклеится. Электроды представляют собой белые синтетические круги диаметром 5 см.

К электродам прикрепляются провода, соединенные с регистратором. Медицинская сестра устанавливает в регистратор батарейку или аккумулятор, а затем запускает прибор. С этого момента и до извлечения батарейки непрерывно идет запись.

Регистратор помещается в небольшую сумочку или чехол, который подвешивается на шею пациенту. Не стоит перекладывать аппарат в карман или крепить его на пояс. Во-первых, при этом неудобно спать, и можно раздавить дорогой прибор. Во-вторых, он может случайно выпасть, например, при посещении туалета. Менять что-либо в оснащении самостоятельно не рекомендуется. Исключение – случай, когда электрод случайно отклеился. При этом нужно аккуратно поместить его на прежнее место, при необходимости дополнительно закрепив лейкопластырем.

Образ жизни

После оснащения медсестра выдает пациенту дневник, в котором он будет отмечать события в течение дня. Обязательно нужно указать время, когда пациент лег в кровать вечером (даже если заснул не сразу) и встал утром.

Также в зависимости от диагноза и состояния пациента рекомендуется сделать 2 – 3 физических нагрузки. Обычно это подъем по лестнице в удобном для пациента темпе до усталости, или ускоренная ходьба по прямой. До изнеможения делать нагрузку не нужно, суть процедуры в том, чтобы оценить работу сердца при обычной жизни больного.

Не рекомендуется прыгать, бегать, отжиматься, мыть пол, стирать, убирать снег, то есть делать любые резкие движения, особенно с напряжением рук. Это создаст помехи на записи. Скорее всего, доктор не сможет проанализировать этот участок, и вся подобная нагрузка будет сделана впустую.

Также не стоит спать на животе, при этом высока вероятность отклеивания электрода. Нельзя принимать душ, ходить в баню, мыть волосы и т. д., то есть увлажнять аппарат. Если ручка сумки или чехла натирает шею, особенно у тучных людей, под нее можно подложить небольшое мягкое полотенце.

Во время утреннего туалета можно обтереть тело влажным полотенцем, не трогая электроды и регистратор.

В дневнике следует указать время, во сколько пациент поднимался по лестнице или гулял на улице, а также его ощущения в это время – сердцебиение, одышку, перебои в работе сердца и так далее. Если неприятные симптомы возникли вне нагрузки, нужно также указать, что именно было и в какое время. Дополнительно можно записать время приема лекарств и другие необычные события, связанные с работой сердца, но поминутно расписывать обычный день не стоит.

Если медсестра рекомендовала подсчитывать количество ступеней, пройденных пациентом, это можно сделать. Но на самом деле это не даст достоверной информации, так как при этом невозможно учесть высоту ступенек, скорость, с какой поднимался исследуемый и другие факторы.

Возможные неполадки

В России очень распространены суточные мониторы производства фирмы «Валента». Название производителя указано на аппарате. Не стоит удивляться или пугаться, если пациент замечает мигание синей лампочки на приборе, это совершенно нормально.

Читать еще:  Суточный мониторинг сердца что нельзя делать - Всё о сердце

Иногда мониторы «Валента» начинают громко пищать, при этом на экране появляется надпись «Нет CD-карты». Что делать в этом случае: достать прибор из сумки, открыть заднюю крышку, вытащить и вставить обратно батарейку, соблюдая полярность, закрыть крышку. Запись автоматически продолжится.

Иногда непрерывные звуковые сигналы начинают подавать и другие регистраторы. Это говорит о сбое записи. В таком случае проще всего вытащить из прибора батарейку. Пищать он перестанет, но и запись тоже прекратится. Такое исследование нужно будет переделать.

При случайном отклеивании электрода нужно поместить его на то же место или хотя бы на грудную клетку (не на живот или руки, как иногда случается).

Суточный регистратор ЭКГ не дает никаких сигналов на тело пациента, не вызывает болей, пощипывания, не может «ударить током» или как-то иначе подействовать на организм. С этим прибором можно работать за компьютером, говорить по мобильному телефону, проходить через рамки в магазинах, делать УЗИ внутренних органов.

Анализ результатов

Не стоит назначать суточное мониторирование ЭКГ самому себе и проходить его без осмотра кардиолога. Полученный результат будет представлять собой набор цифр и медицинских терминов, которые человеку понять очень сложно. Поэтому порядок такой: осмотр врача – обследование – повторный осмотр врача и объяснение результатов.

Не стоит делать суточное мониторирование ЭКГ в таких учреждениях, где работает только один врач функциональной диагностики (у него нет возможности посоветоваться с коллегами в сложных случаях). С осторожностью нужно относиться к предложениям частных центров. Нередко они под видом суточного мониторирования ЭКГ предлагают исследование с помощью «кардиофлешки» – миниатюрного аппарата, который только определит частоту сердечных сокращений, а нарушения ритма он выявить не может. При желании пройти обследование быстро лучший вариант – обратиться в государственное учреждение, которое оказывает услуги по суточному мониторированию ЭКГ в рамках системы ОМС (по полису, бесплатно, в порядке очереди), и пройти это же исследование платно, без ожидания очереди. Это может быть областная поликлиника, областной кардиодиспансер, нередко городские больницы и поликлиники.

Итак, пациент получил результат суточного мониторирования ЭКГ. Какие изменения считаются нормой:

  • синусовый ритм;
  • минимальный пульс до 30 в минуту ночью – для детей и людей до 30 лет; 30 – 40 в минуту – для людей до 40 лет;
  • средняя ЧСС днем 75 – 85 в минуту, ночью 55 – 65 в минуту;
  • синусовая аритмия –для пациентов любого возраста;
  • циркадный индекс (ЦИ) 1,22 – 1,45;
  • атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени у пациентов до 60 лет;
  • АВ-блокада II степени у людей до 30 лет (ног она часто является препятствием для поступления в военные ВУЗы);
  • паузы менее 2 секунд в любом возрасте;
  • одиночные желудочковые экстрасистолы: до 500 в сутки или же до 30 в час, без парных и групповых;
  • одиночные суправентрикулярные (наджелудочковые) экстрасистолы: до 1000 в сутки;
  • короткие пароксизмы суправентрикулярной тахикардии – у пациентов старше 60 лет;
  • ишемические изменения сегмента ST отсутствуют;
  • длительность интервала PQ не более 0,22 с;
  • длительность корригированного (!) интервала QT – до 450 миллисекунд.

Все остальные отклонения требуют уточнения их причины, так как лечение часто зависит не от выявленного нарушения, а от основного сердечного заболевания. Здесь без консультации кардиолога не обойтись.

Анализ результатов холтеровского мониторирования ЭКГ

На первом этапе проводится визуальная оценка комплексов ЭКГ, которые можно отнести к норме, желудочковым комплексам и артефактам. Число артефактных комплексов при хорошей записи не должно превышать 10 % зарегистрированных комплексов. Врач должен активно переводить плохого качества комплексы в артефакты, если этого не сделала программа в автоматическом режиме. Все системы холтеровского мониторирования не дают идеального разделения на три вышеуказанных класса комплексов. Причин для этого много. Ниже будут представлены данные о видах, причинах возникновения и профилактики артефактов.

Анализ результатов холтеровского мониторирования ЭКГ
Необходимо провести визуальный контроль за уровнем сегмента ST. Неправильная оценка ST, выполненная в автоматическом режиме, часто служит причиной ошибочной диагностики или недодиагностики ишемии миокарда. О причинах ошибок в распознавании ST будет сказано в разделе “Диагностика ишемии “.

Далее осуществляется визуальный контроль за диагностикой различных аритмий. При необходимости все современные мониторы позволяют проводить коррекцию автоматических диагнозов.

Во многих холтеровских системах включены дополнительные опции с программами анализа вариабельности ритма сердца во временной и спектральной областях , а также вариабельности интервала Q-T. На наш взгляд, оценка интервалов R-R во временной области, проведенная при холтеровском мониторировании ЭКГ, заслуживает практического использования. Недостатком всех систем является отсутствие нормированных показателей. В качестве рекомендации можно предложить данные Биггер, которые будут представлены в разделе вариабельности ритма сердца.

Артефакты при холтеровском мониторировании.
Особенности проведения холтеровского мониторирования (запись ритма сердца в условиях практически неограниченной свободной активности обследуемого) определяют значительную зависимость полученных результатов от ряда технических аспектов проведения исследования. Прежде всего это касается электродов , проводов, соединяющих электроды и регистратор, элементов питания и самих регистраторов. До 7,5 % проведенных исследований оказываются полностью не пригодными к дешифровке и требуют проведения повторного мониторирования. При проведении анализа результатов холтеровского мониторирования практически во всех случаях приходится сталкиваться с различными артефактами записи. Чаще всего это хорошо известные в электрокардиографии “шумы” и “наводки”, определение некардиального характера которых не представляет каких-либо трудностей. Основные проблемы представляют артефакты, имитирующие нарушения ритма сердца. Псевдоаритмии могут серьезно повлиять на результаты исследования и в конечном итоге на постановку правильного диагноза и определение всей тактики ведения больного.

В любом случае при наличии сомнений в истинности возникающих аритмий необходимо их описание с указанием возможного артефактного характера и, если возможная псевдоаритмия может существенно повлиять на диагноз и прогноз больного, необходимо рекомендовать повторное исследование.

Во многих случаях правильная оценка изменений возможна только при одновременной интерпретации всех регистрируемых каналов ЭКГ. Например, в отведении СМ5, после синусового зубца Р регистрируется пауза, характерная для АВ-блокады типа Мобитц 2. Однако в отведении СМ1 отмечается правильный сердечный ритм.
Снижение адгезивности электродов в одном отведении может приводить к псевдоишемическим изменениям конфигурации ST-T-комплекса, возникающим в единичных сердечных циклах.

Оптимальной считается запись, в которой продолжительность не адекватной к расшифровке записи не превышает 10 %. Технически выполненным и удовлетворяющим клиническим задачам можно считать исследование, в котором обеспечено не менее 70 % суточной записи ритма сердца, с обязательной полной представленностью адекватного для расшифровки периода ночного сна.

Показатели холтеровского мониторирования у здоровых лиц.

Показатели нормы в электрокардиографии и при записи холтеровской записи ЭКГ являются наиболее трудными и часто спорными величинами. Холтер отмечал, что значительные электрокардиографические изменения могут выявиться в течение обычной жизнедеятельности у клинически здоровых лиц.

В течение суточного наблюдения частота ритма колеблется в значительных пределах. По приводимым данным М. Бродского и Смейна, достоверных различий в ЧСС в зависимости от возраста в дневные часы не получено. Лишь в ночные часы авторы отмечают более редкий ритм у молодых пациентов по сравнению с пожилыми.

При физической активности частота ритма может увеличиваться до 160-200 ударов в минуту. При этом будет наблюдаться постепенное нарастание ЧСС и также постепенная нормализации ЧСС при прекращении нагрузки. Время восстановления частоты ритма зависит от тренированности обследуемого. Считается, что у человека с высокой толерантностью к нагрузке время восстановления составляет 2-3 мин. Удлинение этого периода указывает на снижение толерантности к нагрузке. Внезапное учащение ритма без указаний на физическое или эмоциональное напряжение может быть следствием пароксизмальной тахикардии , генез которой определяется по общепринятым критериям (наличие или отсутствие зубца Р, изменение морфологии Р, аберрация желудочкового комплекса, укороченный интервал R-R первого цикла и удлиненный после последнего цикла тахикардии).

Эмоциональные напряжения могут вызвать тахикардию, но частота ее меньше, чем при физической нагрузке. Сказанное относится чаще всего к лицам молодого и среднего возраста. У пожилых, как правило, физическая активность вызывает тахикардию, не превышающую 120-140 ударов в минуту. Отсутствие тахикардии в ответ на нагрузку указывает на снижение хронотропной функции сердца и относится к патологическим состояниям. Тахикардия регистрируется в утренние, дневные, вечерние часы, т.е. во время повышенной активности симпатического нерва. Ночью и ранним утром выявляется брадикардия. При этом ЧСС ниже 40 ударов в минуту требует исключения нарушения синусового узла.

Синусовая аритмия в той или иной степени присуща как здоровым, так и больным людям. За синусовую аритмию принимается разница на 10 % в длине РР последующего цикла по сравнению с предыдущим. У молодых лиц и у спортсменов изменения частоты ритма могут достигать от 50 до 100 %, ночная аритмия у них может быть связана с появлениями эпизодов замещающих ритмов при резко выраженной брадикардии. Чаще всего это является отражением повышения тонуса блуждающего нерва.

Эта же причина может вызвать развитие синоатриальной блокады, признаком которой является длительная пауза, равная или превышающая два нормальных интервала P-P.

В ночные часы при холтеровском мониторировании у молодых лиц можно выявить миграцию водителя ритма в пределах предсердий или до AV-соединения, что может также явиться результатом ваготонии.
Гетеротопная эктопическая активность присутствует почти при каждом холтеровском мониторировании как больных, так и здоровых лиц. Отношение врача к этим видам нарушения ритма зависит от комплексной оценки статуса пациента. Сориентироваться относительно характера аритмии часто помогает сопоставление с данными эхокардиографии, а именно показателями сократимости миокарда.
Циркадным изменениям подвергается не только частота сердечных сокращений, но и сегмент S-T.

Известно, что днем и утром сегмент S-T при повышенном симпатическом влиянии может иметь косовосходящую форму с депрессией точки j. В ночные часы регистрируется седловидная приподнятость сегмента S-T в результате вагусного воздействия. Степень депрессии или элевации сегмента S-T может достигать диагностически значимого уровня. В целях дифференциальной диагностики необходимо сопоставление с частотой ритма сердечных сокращений. При тахикардии может наблюдаться выраженная косовосходящая депрессия S-T со снижением точки j более 1 мм.

При резкой брадикардии часто выявляется элевация S-T также более 1 мм. То же относится к изменениям S-T при синдроме ранней реполяризации.
Как видно из приведенных данных, от 1 до 50 % обследуемых могут иметь диагностически значимую депрессию сегмента S-T.
Анализ зубца Т при холтеровском мониторировании имеет меньшее значение, чем анализ сегмента ST.

Изменения зубца Т носят неспецифический характер и часто связаны с позиционными изменениями сердца, что подтверждается результатами проводимых функциональных проб.
По данным одних и тех же авторов, частота выявления отрицательных Т несколько выше, чем регистрация депрессии S-T.

На изменение ST-T в норме влияют многие факторы, среди которых наиболее значимыми являются:

1. влияние на позицию сердца изменений положения тела;
2. эмоции;
3. ваготония;
4. курение.

Холтер-мониторинг сердца, или суточное мониторирование ЭКГ: суть обследования

Холтер-мониторинг, или холтеровское мониторирование, — популярный метод исследования состояния сердца. В отличие от традиционной ЭКГ он позволяет фиксировать изменения, происходящие во время обычной жизни пациента, физической и эмоциональной нагрузки, сна или бодрствования, выявляя детали, которые остались бы незамеченными в кабинете врача.

Что такое холтеровское мониторирование и кому оно нужно?

Суточное мониторирование по Холтеру названо так по имени изобретателя, впервые создавшего портативный прибор для снятия ЭКГ и предложившего новый метод исследования. Это, по сути, электрокардиограмма, продолжительностью в сутки и более (до недели). На тело пациента специальными пластырями крепятся датчики, которые фиксируют электрическую активность сердца. Дальше информация выводится на экран компьютера, врач изучает полученные данные и пишет клиническое заключение, которое, в свою очередь, интерпретирует кардиолог. Иногда суточный мониторинг сердца по Холтеру включает в себя одновременную регистрацию ЭКГ и артериального давления.

В течение дня обследования пациент обязательно ведет дневник, где записывает физическое и эмоциональное состояние, время сна, в том числе дневного, приемов пищи. Обязательно фиксируются любые изменения самочувствия и прием лекарств. Такой подход позволяет получить комплексную диагностическую информацию: ведь для врача бывает важно даже отсутствие изменений ЭКГ при активных жалобах (и наоборот).

Кроме того, обычно электрокардиограмма снимается в покое или во время дозированной физической нагрузки. Это своего рода вырванное из контекста экспериментальное состояние: ведь мало кто проводит весь день лежа, не шевелясь, на кушетке или усиленно накручивая педали велотренажера. Особенности мониторирования по Холтеру именно в том, что пациент продолжает и даже в какой-то мере обязан вести обычную жизнь, включающую конфликты на работе, пробежки за автобусом, азартное сражение в компьютерной игре за монитором, просмотр новостей и прочие повседневные ситуации, так или иначе отражающиеся на работе сердца. В результате можно выявить нарушения ритма сердца и эпизоды нарушенного кровоснабжения, которые при обычном обследовании остаются «за кадром».

Все изменения, которые может выявить холтер-мониторирование, можно свести к 3 большим группам:

  • выявление аритмий;
  • выявление ишемии миокарда (недостаточного снабжения сердечной мышцы кислородом);
  • контроль эффективности лечения.

Из этого вытекает и конкретный список показаний.

Показания к суточному мониторированию ЭКГ

Врачи выделяют 3 класса показаний для проверки сердца по Холтеру. 1-й класс показаний подразумевает крайнюю необходимость исследования. При показаниях 2-го класса холтеровское мониторирование может дать новую информацию, изменить диагноз или назначения. При показаниях 3-го класса исследование не повлияет на окончательный диагноз, прогноз, тактику лечения, но позволит оценить риски последующего ухудшения состояния.

Показания 1-го класса :

  • необъяснимые обмороки (синкопе), предобморочные состояния, эпизоды головокружения;
  • повторяющиеся сердцебиения с невыясненными причинами;
  • оценка эффективности противоаритмической терапии у пациентов (частота и характеристики аритмии были точно определены до начала лечения);
  • оценка ритма сердца при имплантированном кардиостимуляторе для программирования его параметров или выявления возможного нарушения работы устройства.

Показания 2-го класса :

  • эпизоды внезапной одышки, боли в груди или слабости неясной причины;
  • обмороки, предобморочные состояния, приступы слабости или сердцебиения на фоне выявленной аритмии или проводимого лечения;
  • состояние после инфаркта с нарушением функции левого желудочка;
  • хроническая недостаточность кровообращения;
  • идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия;
  • оценка возможного аритмогенного влияния некоторых лекарственных средств;
  • фиксация частоты ритма сердца у пациентов с мерцательной аритмией;
  • документальная фиксация непостоянной аритмии;
  • оценка работы имплантированного кардиостимулятора или дефибриллятора;
  • оценка частоты приступов аритмии у пациентов с имплантированным дефибриллятором, кардиостимулятором;
  • подозрение на вариантную стенокардию;
  • пациенты с болями в грудной клетке, для которых снятие ЭКГ с физической нагрузкой противопоказано;
  • пациенты до и после операции коронарного шунтирования, которым противопоказана проба с физической нагрузкой;
  • пациенты с диагностированной ИБС и болями в груди.
Читать еще:  Чем опасно низкое давление у человека (гипотония)

Показания 3-го класса :

  • синкопе, предсинкопальные состояния, эпизоды слабости или сердцебиений, причины которых были выявлены ранее;
  • эпизодические симптомы нарушения мозгового кровообращения: приступы головокружения, шум в ушах, головная боль, снижение зрения;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • артериальная гипертония и гипертрофия левого желудочка;
  • постинфарктное состояние с нормальной функцией левого желудочка;
  • сахарный диабет (для оценки степени диабетической нейропатии);
  • подтверждение неисправности имплантированных устройств в ситуациях, когда другие методы исследования тоже выявляют дефекты в работе приборов;
  • профилактическое обследование пациента с имплантированным кардиостимулятором или дефибриллятором.

Как видно, список показаний довольно обширен. Обследование не имеет возрастных ограничений, поскольку оно не вмешивается в обычную жизнь пациента и работу его организма.

Противопоказания

Исследование не имеет абсолютных противопоказаний. Относительные противопоказания — травмы, ожоги грудной клетки и другие нарушения целостности кожи в области прикрепления датчиков. Обследование будет затруднено при чрезмерной активности пациента (при резких движениях, прыжках, размахивании руками датчики могут отклеиться).

Длительная регистрация ЭКГ: порядок действий

Особой подготовки к холтер-мониторингу не нужно. Мужчинам с густым волосяным покровом на груди лучше побриться, чтобы датчики надежно зафиксировались на теле.

На кожу в области груди наклеивают от 3 до 12 электродов. Их количество зависит от типа прибора для холтер-мониторирования. Чем больше электродов (отведений), тем объемней и точнее получаемая информация.

Сразу же после наложения и фиксации электродов снимают контрольную ЭКГ в покое: пациента просят постоять, посидеть, лечь на спину, повернуться на правый и левый бок. Таким образом фиксируют возможные изменения, вызванные изменением положения тела.

Врач может предложить сразу же сделать «лестничную пробу»: перед тем как покинуть клинику, подняться и спуститься на определенное количество лестничных пролетов.

После этого в течение суток можно вести обычный образ жизни. Ограничиваются только гигиенические процедуры (электроды и сам монитор нельзя мочить) и активные спортивные игры (как уже упоминалось, электроды могут отклеиться).

Само обследование продолжается от суток до недели, чаще всего ограничиваются сутками или чуть менее/более них — 22–28 часов.

Что показывает холтер-мониторинг сердца: результаты исследования

Оценку результатов врач начинает с частоты сердечных сокращений (норма ЧСС днем — 75–85 в минуту, ночью — 55–65), определяет соотношение между дневным и ночным показателем (циркадный индекс). Изменение циркадного индекса говорит о нарушении регуляции работы сердца.

ЧСС закономерно увеличивается при физической нагрузке: в этом состоянии вариантом нормы могут быть и 180 и 200 ударов в минуту. Если же она увеличивается без причины, такое состояние называется тахикардией и нужно выяснять ее причины. Замедление ЧСС до 40 ударов в минуту называется брадикардией. Как вариант нормы она бывает у хорошо тренированных спортсменов, но чаще всего все же приходится выяснять причину патологии.

Нормальный ритм сердца называется синусовым. Это значит, что водитель ритма подает сигналы, которые распространяются в желудочки и предсердия, вызывая их сокращения. Единичные эпизоды аритмии, нарушения проведения импульса между предсердиями и желудочками, преждевременные сокращения (экстрасистолы) могут быть вариантом нормы, особенно у подростков и пожилых людей. Допускается от 960 до 1200 преждевременных сокращений предсердий (наджелудочковых экстрасистол) и до 200 преждевременных сокращений желудочка (желудочковых экстрасистол).

Далее специалист описывает обнаруженные нарушения ритма, если они есть, делает выводы о возможных источниках аритмии.

После этого оценивается форма кривой ЭКГ и врач ищет возможные изменения, которые говорят о недостатке кровообращения в том или ином участке сердечной мышцы.

Все обнаруженные изменения сопоставляются с дневником пациента. Так можно обнаружить, например, эпизоды бессимптомной ишемии при физических или эмоциональных нагрузках, частичные блокады проведения во сне и т. д.

Обобщив все найденные изменения, врач описывает их в протоколе исследования и формулирует заключение, выводы на основе которого будет делать кардиолог.

Обычно протокол выдается на следующий день после исследования, но многое зависит от загруженности специалистов. Естественно, в бесплатной поликлинике сроки могут оказаться гораздо длиннее.

Сколько стоит мониторинг сердца по Холтеру

Цены на суточное мониторирование сердца по Холтеру в Москве колеблются от 2 до 5 тысяч рублей, составляя в среднем 3,5 тысячи. Конечно же, на цену будет влиять стоимость самого аппарата: новейшие приборы с 12 отведениями намного дороже тех, что фиксируют 2–3 отведения. Имеет значение и квалификация врача: закономерно, что время работы молодого доктора оценивается ниже, чем консультация специалиста высшей категории, тем более имеющего научные звания. На цену может повлиять и срочность расшифровки.

Холтер-мониторирование сердца — безопасная процедура, практически не имеющая противопоказаний. Исследование позволяет оценить работу сердечной мышцы в естественных условиях, при обычной активности пациента, и обнаружить возможные нарушения ритма сердца и кровоснабжения миокарда.

Мно­гие опас­ные сер­деч­но-со­су­ди­с­тые и нев­ро­ло­ги­чес­кие за­бо­ле­ва­ния про­те­ка­ют бес­симп­том­но или при­сту­по­об­раз­но, в этом кро­ет­ся их ко­вар­ст­во. По­рой толь­ко мо­ни­то­ри­ро­ва­ние ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния и сер­деч­но­го рит­ма по Хол­те­ру спо­соб­но их об­на­ру­жить, что, в свою оче­редь, по­зво­ля­ет вра­чу на­зна­чить аде­кват­ное и своев­ре­мен­ное ле­че­ние. К со­жа­ле­нию, клас­си­чес­кий ме­тод ЭКГ не яв­ля­ет­ся в той же сте­пе­ни ин­фор­ма­тив­ным, что и хол­те­ров­ская ди­аг­нос­ти­ка.

Холтеровское мониторирование – точность и надежность в диагностике болезней сердца

Первый в мире электрокардиограф был создан в конце XIX века английским ученым медиком Уоллером. Его изобретение стало настоящим прорывом в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. С начала XX века этот необходимый инструмент в работе кардиологов непрерывно усовершенствовался, и в наши дни без него не обходится ни одна больница.

Что показывает холтеровское мониторирование?

В диагностике сердечно-сосудистых заболеваний ЭКГ имеет большое значение. Единственным недостатком этого метода, который усложнял диагностирование патологий, считалась невозможность наблюдения за работой сердца в течение продолжительного времени. Его удалось устранить американцу Норману Холтеру в 1961 году, изобретшему переносный кардиограф, который и назвали именем талантливого ученого.

Современный «Холтер» – аппарат небольшого размера, позволяющий носить его на теле без видимого неудобства. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру – это беспрерывный контроль работы сердечной мышцы пациента в привычной для него обстановке. С его помощью врач фиксирует симптомы возникшей патологии и устанавливает ее причину. Этот вид диагностики проводится разными способами:

  1. Подробная запись сердечного ритма пациента в течение нескольких суток, которая регистрирует около 100 тысяч сердечных сокращений.
  2. С помощью подкожного имплантата выполняется многомесячная масштабная регистрация.
  3. Эпизодичная оценка работы сердца во время физической нагрузки на организм или болевых ощущений в груди. В этом случае работа прибора осуществляется путем нажатия кнопки самим пациентом.

Холтеровское мониторирование – расшифровка

Расшифровка холтеровского мониторирования ЭКГ выполняется специальной компьютерной программой, установленной в клинических дешифраторах. Начальный этап электроклассификации осуществляет само устройство в процессе работы. Все данные, записанные прибором, кардиолог вводит в компьютер, вносит исправления и выписывает заключение. После расшифровки и тщательного анализа результатов мониторинга пациент получает подробное заключение и направление на лечение, если возникает такая необходимость.

Описание результатов мониторинга осуществляется по следующим параметрам:

  • указываются тип и вид наблюдения;
  • общая частота сокращений сердечной мышцы за весь период наблюдения;
  • описывается тип сердцебиения: нормальное, редкое или учащенное;
  • частота сердечного ритма во время физической нагрузки и в состоянии покоя;
  • отмечаются наличие аритмии, если она имела место, и другие нарушения в работе сердца;
  • фиксируется количество случаев тахикардии и их возможная связь с физическими или психологическими нагрузками;
  • изменения конечного участка желудочкового комплекса;
  • изменения интервалов PQ и QT.

Холтеровское мониторирование – норма

Правильно оценить нормальную функцию или выявить патологию миокарда может только квалифицированный специалист. По результатам диагностики определяется состояние сердечной мышцы, достаточность ее кровоснабжения или наличие кислородного голодания. Нормой является синусовый ритм миокарда и ЧСС в пределах 85 ударов в минуту. Суточное наблюдение сердечного ритма используют при подозрении на ишемическую болезнь сердца.

Признаки этого заболевания появляются при снижении проводимости коронарных артерий. В данном случае «холтер» регистрирует депрессию сегмента ST. Индекс ишемии при холтеровском мониторировании составляет снижение ST до 0,1 мВ. Обследование здорового сердца покажет другую картину: нормой в случае отсутствия ИБС принято считать подъем данного участка до 1 мм.

Система холтеровского мониторирования

Многие сердечно-сосудистые заболевания в начальной стадии не вызывают специфических симптомов. Пациент может ощущать дискомфорт в области груди лишь в процессе активной жизнедеятельности или в ночное время. Сбой сердечного ритма (аритмия), которому характерна непостоянность, очень сложно выявить в процессе проведения обычной электрокардиограммы в условиях клиники.

В таких случаях на помощь кардиологам приходит система холтеровского мониторирования ЭКГ, которая описывает работу миокарда в течение суток. Современные аппараты отличаются от первых образцов небольшим размером и весом, что позволяет пациенту вести привычный образ жизни. Все исходные данные обладают предельной точностью и достоверностью, что существенно ускоряет выяснение причины сердечных патологий.

Наложение электродов при холтеровском мониторировании

Мобильная электрокардиограмма выполняется регистратором, который фиксирует показания ЧСС с помощью электродов одноразового пользования. Сам прибор холтеровского мониторирования работает на батарейках и располагается на поясе пациента в специальном чехле. Аппараты непрерывного наблюдения за работой сердечной мышцы, в зависимости от модели, принимают от 2 до 12 независимых каналов ЭКГ и оснащены кабелем с 5, 7 или 10 разветвлениями к которым крепятся электроды. Они фиксируются на грудной клетке пациента с помощью пластыря в местах с наименьшим количеством жировой ткани.

Во время проведения обследования предполагается использование специального геля, который способствует повышению электропроводности поверхности тела. Участки кожи и металлические части электродов предварительно обрабатывают очищающим раствором и обезжиривают. Все эти манипуляции выполняют квалифицированные специалисты в поликлинике.

Холтеровское мониторирование ЭКГ и АД

В ряде случаев пациент нуждается в двойном исследовании. Помимо наблюдения за функцией миокарда врач имеет возможность отследить динамику артериального давления больного. Суточное мониторирование по холтеру ЭКГ и АД назначают для подтверждения или опровержения предварительного диагноза, например при ИБС.

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Мониторирование ЭКГ по холтеру – это постоянная графическая запись сокращений миокарда, которая является одной из двух главных диагностических методик при различных заболеваниях сердечно сосудистой системы. Он считается наиболее действенным при выявлении аритмии и скрытой форме ишемии миокарда. Очень часто эти заболевания сопровождаются артериальной гипертензией или гипотонией.

Холтеровское мониторирование давления

Этот метод предусматривает наложение манжетки на плечо пациента, которая присоединяется к прибору и измеряет кровяное давление параллельно с электрокардиограммой. Иногда сбой сердечного ритма напрямую зависит от «скачков» артериального давления в определенное время суток или в результате физической или эмоциональной нагрузки. Мониторирование АД по холтеру помогает установить эту связь, найти и устранить причину патологии.

Холтеровское мониторирование – как себя вести?

Пациенты, которым назначили суточное холтеровское мониторирование, должны правильно к нему подготовиться. Особой сложности в такой подготовке нет. Несколько важных аспектов, на которые следует обратить внимание:

  1. Перед началом процедуры важно принять ванну или помыться в душе, так как аппарат нельзя подвергать действию воды.
  2. На одежде и на теле не должно быть металлических изделий.
  3. Важно предупредить врача о принимаемых медицинских препаратах, если их нельзя отменить.
  4. Нужно предоставить специалисту результаты проведенных анализов и других методов диагностики.
  5. Необходимо поставить в известность медицинский персонал о наличии кардиостимулятора, если он имеет место.
  6. Не стоит акцентировать внимание на приборе, который вы будете носить на протяжении суток, так как это может повлиять на результаты обследования. Лишняя эмоциональность не принесет пользы. Постарайтесь провести это время как в обычные дни, занимаясь привычными делами.

Холтеровское мониторирование – что нельзя делать?

Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ – полезный и необходимый диагностический метод, который требует от пациента придерживаться определенных правил:

  1. Не пользуйтесь электроприборами (зубная щетка, бритва, фен и т.д.).
  2. Находитесь на достаточном расстоянии от микроволновой печки, металлоискателей и магнитов.
  3. Рентген, УЗИ, КТ или МРТ нельзя проводить во время мониторинга.
  4. Ночью спите на спине, чтобы прибор не подвергался механическому воздействию.
  5. Не носите синтетического белья и верхней одежды.

Дневник холтеровского мониторирования

Холтеровское мониторирование сердечного ритма не ограничивается ношением прибора. Во время проведения процедуры пациент ведет дневник, в котором он отмечает:

  • продолжительность рабочего дня и род занятий;
  • время и вид отдыха;
  • перечень пищевых продуктов и напитков;
  • работу по дому;
  • физические нагрузки;
  • эмоциональное состояние;
  • длительность и качество сна;
  • прием лекарственных препаратов с указанием точного времени; этот аспект очень важен, если параллельно проводится холтеровское мониторирование АД;
  • наличие неприятных или болевых ощущений в области сердца, головокружения, предобморочного состояния, головной боли и т.д.

После окончания обследования с пациента снимается прибор. Данные регистратора и записи из дневника помещают в компьютер для обработки, а затем кардиолог вносит коррективы и выписывает заключение.

Индекс ишемии при холтеровском мониторировании

Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)

Уровень образования – Специалист

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Стандартная электрокардиография, сделанная в состоянии покоя, предоставляет ограниченные возможности для выявления ишемической болезни сердца. Отсутствие отклонений от нормы на электрокардиограмме покоя не является основанием для исключения диагноза, так как большая часть нарушений ритма или ишемии миокарда происходит кратковременными эпизодами — при попадании в стрессовую ситуацию, во время физических нагрузок и так далее. Более чем у половины больных ишемией ЭКГ покоя ничем не отличается от кардиограммы здорового человека.

Холтеровское мониторирование

Более показательной в сравнении с ЭКГ покоя является регистрация показателей во время стенокардического эпизода. Изменение характерных показателей в результате приступа и после его купирования позволяет подтвердить наличие преходящей ишемии сердца.

Конечно, проведение электрокардиографии в момент приступа усложняется рядом технических трудностей. Поэтому при необходимости подтвердить диагноз ишемической болезни сердца прибегают к нагрузочным тестам или 12-канальному холтеровскому мониторированию для пациентов, которым противопоказаны тесты с применением физических нагрузок.

Суть холтеровского мониторирования заключается в непрерывной записи ЭКГ на карту памяти, находящуюся в специальном приборе на теле пациента. С помощью специальной компьютерной программы запись обрабатывается на компьютере. Врач функциональной диагностики изучает результаты и дает заключение об ишемических изменениях в миокарде.

Длительная регистрация ЭКГ дает возможность выловить болевые и бессимптомные эпизоды ишемической болезни, а также возможные сбои сердечного ритма и проводимости в обстановке, естественной для пациента, чего практически невозможно добиться при помощи других исследований.

Применение холтеровского мониторирования представляет наибольшую ценность для исследования бессимптомной формы ишемии. На данный момент только этот метод предоставляет возможность оценить, выявить степень тяжести заболевания и проанализировать изменения ЭКГ, происходящие в любое время суток вне стационарного наблюдения.

Показатели суточного мониторирования учитываются при постановке диагноза только в случае, если они отвечают критериям ишемической болезни.

Читать еще:  Лечение гипертонии без лекарств за 3 недели

Диагностические критерии

Для оценки состояния пациента обращаются к стандартному критерию ишемического события (формула 1х1х1). Для этого на графике ЭКГ рассматривают расхождение сегмента SТ с изоэлектрической линией.

  1. Горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST на 1 мм и более.
  2. Период изменения не менее 1 минуты.
  3. Промежуток между эпизодами не менее 1 минуты.

Сегмент ST — это фрагмент кривой ЭКГ, соответствующий периоду сердечного цикла, когда левый и правый желудочки охвачены возбуждением. Начинается в точке J (ST-соединение). По его положению на графике ЭКГ можно определить насыщаемость тканей сердечной мышцы кислородом. В условиях достаточного питания клеток сегмент ST совпадает с изолинией. За норму принимают и его легкое отклонение от горизонтальной линии. Выраженный подъем или снижение сегмента указывает на патологические процессы в миокарде — кислородное голодание тканей, ишемия. Сдвиг сегмента ST ниже изолинии при стабильной стенокардии — более распространенное явление, чем его элевация.

Длина отрезка ST на ЭКГ зависит от частоты сердечных сокращений. Чем быстрее сокращается сердечная мышца, тем короче этот участок выглядит на кардиограмме.

Индекс ишемии при холтеровском мониторировании рассчитывается по формуле ST/ЧСС. Индекс ишемии миокарда при холтеровском мониторировании норма: значения менее 1.4 мв/уд/мин. Критичным считается падение ниже 0.7.

Особенности интерпретации

При проведении дифференциальной диагностики возникают некоторые сложности с интерпретацией отклонений сегмента ST от нормального положения. К примеру, сдвиг сегмента ниже изолинии обнаруживается не только при ишемической болезни, но и при гипертрофии желудочков сердца, электролитных нарушениях, вегетативных расстройствах, гормональном дисбалансе. Изменения на ЭКГ могут вызываться патологическими изменениями в сердечно-сосудистой системе, включая артериальную гипертензию, брадикардию, кардиомиопатию.

Клинически значимую депрессию фрагмента ST выявляют у половины исследуемых без сердечной патологии в анамнезе. На динамику сегмента ST фактически здорового человека влияет большое количество факторов. К наиболее значимым причинам относят: психоэмоциональное состояние, табакокурение, изменение положения тела, парасимпатикотония.

Влиять на уровень сегмента ST на схеме ЭКГ может прием некоторых лекарственных препаратов: адреноблокаторв, антиаритмических препаратов, некоторых цитостатиков, антидепрессантов.

Выявлена зависимость появления эпизодов ишемии от времени суток. Чаще всего приступы регистрируются в ранние утренние часы (4–6 утра) и поздно вечером (10–12 вечера). Отклонения сегмента ST связаны с циркадными ритмами — природными суточными колебаниями активности различных процессов внутри организма. Так, в дневное время и утром вследствие естественного повышения симпатического воздействия на сердце отрезок ST может смещаться вниз. Поздним вечером и в ночное время регистрируют элевацию сегмента.

Анализ изменений зубца Т

Зубец Т отражает цикл реполяризации (восстановления) желудочков сердца. Его анализ в качестве показателя ишемической болезни не имеет такого большого веса, как изучение отрезка ST. Рубцовые колебания нередко возникают в связи с позиционными изменениями сердца. В течение суток зубец Т может снижаться, утолщаться, трансформироваться в отрицательный. Большинство исследователей сходится во мнении, что изменения зубца нельзя рассматривать как проявление ишемической болезни.

Однако, некоторые исследователи настаивают: если наблюдается инверсия или возникает огромный зубец длительностью более минуты, можно предполагать наличие ишемии тканей миокарда.

Интервал QT

Интервал QT (электрическая систола желудочков) соответствует циклу возбуждения всех отделов желудочков сердца с их последующей реполяризацией. Является одним из наиболее значимых параметров электрокардиограммы.

Так как при ишемической болезни снижается сократительная способность сердечной мышцы, при диагностике следует принимать во внимание значение длины интервала QT. Удлинение данного отрезка на кардиограмме говорит о снижении скорости проведения электрического импульса через предсердно-желудочковое соединение. Отклонение от нормы сегмента ST и зубца Т на кардиограмме считают признаком ишемической болезни, при условии увеличения интервала Q T более чем в 1,1 раза.

Болевой синдром и изменения в кардиограмме

Как правило, стенокардия предшествует изменениям на графике ЭКГ. Однако, не исключено совпадение по времени болевого синдрома с моментами изменений на ЭКГ или появлением болей в конце эпизода отклонения фрагмента ST. Болевые ощущения, как правило, проходят быстрее, чем исчезает расхождение отрезка ST с изолинией. Но иногда случается и наоборот. В таком случае выполненная с запозданием, хотя и во время стенокардического эпизода, кардиография не позволяет выявить сбой в работе миокарда.

Немая ишемия

При нагрузочных тестах у части исследуемых выявляют классическую ишемическую депрессию сегмента ST при отсутствии болевого синдрома. Среди молодых пациентов более половины всех приступов протекает бессимптомно. У одной части больных наблюдается сочетание болевой и безболевой форм ишемии, а у другой — все эпизоды являются немыми. В результате исследований выявлено, что среди лиц с несомненными рубцовыми изменениями ЭКГ 25% больных не знали о перенесенном ими немом инфаркте.

Безболевая ишемия проявляет себя при стандартных физических нагрузках и не сопровождается значительным ростом частоты сердечных сокращений. По этой причине предполагают, что в основе ишемии при безболевой форме преобладает не увеличение потребности тканей сердца в кислороде, а недостаточное их снабжение в результате вазоспазма. Этим объясняют, почему приступы болевой ишемии происходят чаще при умственной нагрузке, курении и переохлаждении организма. Полного понимания на данное время патогенеза немой ишемии нет.

Безболевая ишемия миокарда выступает неблагоприятным прогностическим фактором, так как способствует увеличению коронарных осложнений. При бессимптомной форме ишемии риск инфаркта увеличивается в 1,5 раза, внезапной смерти возрастает в 5–6 раз. Прогностическое значение бессимптомной ишемии настолько существенно, что рекомендуется проведение теста с физической нагрузкой перед началом интенсивных физических тренировок у мужчин старше 45 лет и у женщин в возрасте от 55 лет и выше, независимо от того, входят ли они в группу риска.

Диагностические критерии немой ишемии те же, что и при других формах заболевания, то есть, представлены формулой 1x1x1. Однако, исследователи расходятся во мнениях относительно того, что принимать за начало и прекращение ишемического приступа на графике ЭКГ. Многие определяют временной промежуток приступа по общему времени отклонения сегмента ST от уровня изолинии. Хотя более правильно было бы с методологической точки зрения принимать за начало и окончание приступа отклонение депрессии на уровень менее 1 мм от изолинии.

Эффективность метода

Несмотря на более чем 50 лет истории применения длительной регистрации ЭКГ в клинических исследованиях, надежность диагностики с помощью такого метода все еще ставится под сомнение.

Следует заметить, что на достоверность данных, полученных при проведении процедуры, весомо влияет следование требованиям методологии. При адекватном подборе пациентов, соответствующим показаниям для проведения теста и квалифицированном анализе полученных данных, данный способ диагностики оказывается достаточно информативным. Конечно, по результатам только суточного мониторирования диагноз ишемия не ставят. Для подтверждения подозрений на ишемическую болезнь анализируют клинические данные и результаты других тестов, в первую очередь — нагрузочных проб.

Преимущество суточного мониторирования в том, что его результаты позволяют оценить степень повреждения коронарного русла, определить наиболее вероятные патогенетические механизмы выявленных сбоев в работе сердца, дополнить результаты других тестов при составлении прогноза. Динамика данных ЭКГ при бессимптомной форме ишемической болезни помогает отследить эффективность лечения.

Анализ результатов холтеровского мониторирования ЭКГ

Содержание

Визуальная оценка комплексов ЭКГ при холтеровском мониторировании

На первом этапе проводится визуальная оценка комплексов ЭКГ, которые можно отнести к норме, желудочковым комплексам и артефактам. Число артефактных комплексов при хорошей записи не должно превышать 10 % зарегистрированных комплексов. Врач должен активно переводить плохого качества комплексы в артефакты, если этого не сделала программа в автоматическом режиме. Все системы холтеровского мониторирования не дают идеального разделения на три вышеуказанных класса комплексов. Причин для этого много. Ниже будут представлены данные о видах, причинах возникновения и профилактики артефактов.

Необходимо провести визуальный контроль за уровнем сегмента ST. Неправильная оценка ST, выполненная в автоматическом режиме, часто служит причиной ошибочной диагностики или недодиагностики ишемии миокарда. О причинах ошибок в распознавании ST см. в разделе «Диагностика ишемии».

Далее осуществляется визуальный контроль за диагностикой различных аритмий. При необходимости все современные мониторы позволяют проводить коррекцию автоматических диагнозов.

Во многих холтеровских системах включены дополнительные опции с программами анализа вариабельности ритма сердца во временной и спектральной областях, а также вариабельности интервала Q-T. На наш взгляд, оценка интервалов R-R во временной области, проведенная при холтеровском мониторировании ЭКГ, заслуживает практического использования. Недостатком всех систем является отсутствие нормированных показателей. В качестве рекомендации можно предложить данные Биггер, которые будут представлены в разделе вариабельности ритма сердца.

Артефакты при холтеровском мониторировании

Особенности проведения холтеровского мониторирования (запись ритма сердца в условиях практически неограниченной свободной активности обследуемого) определяют значительную зависимость полученных результатов от ряда технических аспектов проведения исследования. Прежде всего это касается электродов, проводов, соединяющих электроды и регистратор, элементов питания и самих регистраторов. До 7,5 % проведенных исследований оказываются полностью не пригодными к дешифровке и требуют проведения повторного мониторирования. При проведении анализа результатов холтеровского мониторирования практически во всех случаях приходится сталкиваться с различными артефактами записи. Чаще всего это хорошо известные в электрокардиографии «шумы» и «наводки», определение некардиального характера которых не представляет каких-либо трудностей. [1] Основные проблемы представляют артефакты, имитирующие нарушения ритма сердца. Псевдоаритмии могут серьезно повлиять на результаты исследования и в конечном итоге на постановку правильного диагноза и определение всей тактики ведения больного.

В любом случае при наличии сомнений в истинности возникающих аритмий необходимо их описание с указанием возможного артефактного характера и, если возможная псевдоаритмия может существенно повлиять на диагноз и прогноз больного, необходимо рекомендовать повторное исследование.

Во многих случаях правильная оценка изменений возможна только при одновременной интерпретации всех регистрируемых каналов ЭКГ. Например, в отведении СМ5, после синусового зубца Р регистрируется пауза, характерная для АВ-блокады типа Мобитц 2. Однако в отведении СМ1 отмечается правильный сердечный ритм.

Снижение адгезивности электродов в одном отведении может приводить к псевдоишемическим изменениям конфигурации ST-T-комплекса, возникающим в единичных сердечных циклах.

Оптимальной считается запись, в которой продолжительность не адекватной к расшифровке записи не превышает 10 %. Технически выполненным и удовлетворяющим клиническим задачам можно считать исследование, в котором обеспечено не менее 70 % суточной записи ритма сердца, с обязательной полной представленностью адекватного для расшифровки периода ночного сна.

Показатели холтеровского мониторирования у здоровых лиц

Показатели нормы в электрокардиографии и при записи холтеровской записи ЭКГ являются наиболее трудными и часто спорными величинами. Холтер отмечал, что значительные электрокардиографические изменения могут выявиться в течение обычной жизнедеятельности у клинически здоровых лиц.

Частота ритма в норме

В течение суточного наблюдения частота ритма колеблется в значительных пределах. По приводимым данным М. Бродского и Смейна, достоверных различий в ЧСС в зависимости от возраста в дневные часы не получено. Лишь в ночные часы авторы отмечают более редкий ритм у молодых пациентов по сравнению с пожилыми.

При физической активности частота ритма может увеличиваться до 160—200 ударов в минуту. При этом будет наблюдаться постепенное нарастание ЧСС и также постепенная нормализации ЧСС при прекращении нагрузки. Время восстановления частоты ритма зависит от тренированности обследуемого. Считается, что у человека с высокой толерантностью к нагрузке время восстановления составляет 2-3 мин. Удлинение этого периода указывает на снижение толерантности к нагрузке. Внезапное учащение ритма без указаний на физическое или эмоциональное напряжение может быть следствием пароксизмальной тахикардии, генез которой определяется по общепринятым критериям (наличие или отсутствие зубца Р, изменение морфологии Р, аберрация желудочкового комплекса, укороченный интервал R-R первого цикла и удлиненный после последнего цикла тахикардии).

Эмоциональные напряжения могут вызвать тахикардию, но частота ее меньше, чем при физической нагрузке. Сказанное относится чаще всего к лицам молодого и среднего возраста. У пожилых, как правило, физическая активность вызывает тахикардию, не превышающую 120—140 ударов в минуту. Отсутствие тахикардии в ответ на нагрузку указывает на снижение хронотропной функции сердца и относится к патологическим состояниям. Тахикардия регистрируется в утренние, дневные, вечерние часы, то есть во время повышенной активности симпатического нерва. Ночью и ранним утром выявляется брадикардия. При этом ЧСС ниже 40 ударов в минуту требует исключения нарушения синусового узла.

Синусовая аритмия в той или иной степени присуща как здоровым, так и больным людям. За синусовую аритмию принимается разница на 10 % в длине РР последующего цикла по сравнению с предыдущим. У молодых лиц и у спортсменов изменения частоты ритма могут достигать от 50 до 100 %, ночная аритмия у них может быть связана с появлениями эпизодов замещающих ритмов при резко выраженной брадикардии. Чаще всего это является отражением повышения тонуса блуждающего нерва.

Эта же причина может вызвать развитие синоатриальной блокады, признаком которой является длительная пауза, равная или превышающая два нормальных интервала P-P.

В ночные часы при холтеровском мониторировании у молодых лиц можно выявить миграцию водителя ритма в пределах предсердий или до AV-соединения, что может также явиться результатом ваготонии. Гетеротопная эктопическая активность присутствует почти при каждом холтеровском мониторировании как больных, так и здоровых лиц. Отношение врача к этим видам нарушения ритма зависит от комплексной оценки статуса пациента. Сориентироваться относительно характера аритмии часто помогает сопоставление с данными эхокардиографии, а именно показателями сократимости миокарда.

Циркадным изменениям подвергается не только частота сердечных сокращений, но и сегмент S-T

Известно, что днем и утром сегмент S-T при повышенном симпатическом влиянии может иметь косовосходящую форму с депрессией точки j. В ночные часы регистрируется седловидная приподнятость сегмента S-T в результате вагусного воздействия. Степень депрессии или элевации сегмента S-T может достигать диагностически значимого уровня. В целях дифференциальной диагностики необходимо сопоставление с частотой ритма сердечных сокращений. При тахикардии может наблюдаться выраженная косовосходящая депрессия S-T со снижением точки j более 1 мм.

При резкой брадикардии часто выявляется элевация S-T также более 1 мм. То же относится к изменениям S-T при синдроме ранней реполяризации. Как видно из приведенных данных, от 1 до 50 % обследуемых могут иметь диагностически значимую депрессию сегмента S-T.

Анализ зубца Т при холтеровском мониторировании имеет меньшее значение, чем анализ сегмента ST

Изменения зубца Т носят неспецифический характер и часто связаны с позиционными изменениями сердца, что подтверждается результатами проводимых функциональных проб. По данным одних и тех же авторов, частота выявления отрицательных Т несколько выше, чем регистрация депрессии S-T.

На изменение ST-T в норме влияют многие факторы, среди которых наиболее значимыми являются:

  • влияние на позицию сердца изменений положения тела;
  • эмоции;
  • ваготония;
  • курение.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector