Как визуально определить блокаду левой и правой ножек пучка Гиса на ЭКГ-ленте

Как визуально определить блокаду левой и правой ножек пучка Гиса на ЭКГ-ленте

Блокада компонентов, входящих в структуру пучка Гиса, относится к классу внутрижелудочковых аритмий.

Она означает нарушение нормального прохождения электрического импульса по волокнам, ответственным за сокращения желудочков, и может быть как полной, так и неполной (затрагивающей отдельные ветви в толщине сердечной мышцы).

Этот вид нарушения сердечного ритма может носить постоянный или перемежающийся характер.

Что смотреть на кардиограмме

Полная характеристика данной патологии может быть представлена на электрокардиограмме (ЭКГ). На получаемой в результате проведения ЭКГ ленте результаты фиксируются на нескольких графиках, соответствующих трем стандартным отведениям от конечностей (I, II, III), трем усиленным отведениям от конечностей (aVL, aVR, aVF) и шести грудным отведениям (от V1 до V6).

Нормальные показатели

Электрокардиограмма, свидетельствующая об отсутствии патологических изменений со стороны работы сердца, обязательно включает в себя наличие зубцов P, T, желудочковых комплексов QRS и всех интервалов и сегментов в виде плавно переходящих друг в друга и образованных неразрывной линией отклонений от изоэлектрической линии.

Причем перечисленные элементы должны отвечать некоторым параметрам, которые доктор самостоятельно просчитывает в секундах и миллиметрах специальной линейкой, а также оценивает визуально. К параметрам нормальной ЭКГ относится:

  1. Правильный ритм (в любом из отведений любой интервал RR равен или отличается не более чем на 10% от среднего арифметического всех соседних интервалов RR).
  2. Частота сокращений сердца находится в промежутке 60-90 ударов за одну минуту.
  3. Синоатриальный узел работает как главный водитель сердечного ритма (в отведениях IIи III имеются положительные – выше изолинии – зубцы P, расположенные перед всеми комплексами QRS).
  4. Нет замедления или ускорения проводимости мышечных волокон (ширина зубца P составляет меньше, чем 0,10 секунда, интервала PQ – от 0,120 до 0,20 секунды, комплекса QRS – от 0,080 до 0,120 секунды).
  5. Электрическая ось сердца находится в пределах от +30 до +60 градусов.
  6. Нормальные параметры предсердного зубца P (длительность до 0,10 секунды; высота до 2,5 мм; обязательно положительный в отведении I, II, aVF, V2-V6; всегда отрицательный – ниже изолинии – в отведении aVR; форма куполообразная, без зазубренности и раздвоения на два зубчика).
  7. Нормальные параметры комплекса QRS (общая длительность 0,080-0,120 секунды; продолжительность зубца Qменее или равна 0,030 секундам, а амплитуда составляет четверть высоты зубца R).
  8. Нормальные параметры сегмента RS-T (сегмент должен быть расположен на нейтральной изолинии, без зазубренности).
  9. Нормальные параметры зубца T (должен быть положительным всегда в отведении I, II, aVF, V2-V6, не зазубренным, без раздвоения; всегда отрицателен в отведении aVR).
  10. Интервал QT находится на изолинии, прямой.

Правосторонняя патология

Данный вариант поражения проведения импульса по пучку Гиса встречается намного чаще. К признакам ЭКГ, характеризующим полную блокаду правой ножки пучка Гиса, относятся:

  • Увеличение продолжительности комплекса QRS свыше 0,120 секунды.
  • Наличие деформированного продолжительного зубца S в отведениях V4-V6.
  • Наличие разбитого на три фазы (похожего на букву «М») QRS в отведениях V1-V3.

Говоря о признаках неполной блокады правой ножки пучка Гиса, стоит отметить отсутствие на ЭКГ патологически длительного комплекса QRS (его длина либо нормальная, либо находится на верхней границе нормы в пределах от 0,090 до 0,110 секунды), но наличие трехфазности при визуальной оценке формы желудочковых комплексов.

Какой должна быть диета после инфаркта и вообще при заболеваниях сердца? Описание правил построения рациона вы найдете в нашей статье.

Трансмуральный инфаркт миокарда: что это такое, чем отличается от других форм заболевания и насколько легко поддается лечению? Выясните здесь.

Какими должны быть сестринские вмешательства при инфаркте миокарда? Что должны делать медсестры и на что они права не имеют? Все описано в этой статье.

Левосторонняя

Левая ножка в своем строении имеет переднюю и заднюю веточки, питающиеся кровью из различных артериальных сосудов. Как правило, нарушение прохождения импульса в этом отделе не сопровождается резким расширением комплексов QRS, как в случае поражения правой ножки, но зато дает яркую картину отклонения электрической сердечной оси во фронтальной плоскости.

К визуальным признакам полной (затрагивающей обе ветви) блокады левой ножки на ЭКГ относят:

  • Может быть удлинение желудочкового комплекса свыше 0,120 секунды.
  • Наличие глубоких продолжительных зубцов S в отведениях V4-V6.
  • Наличие продолжительных и деформированных зубцов R в отведении I, aVL и V5-V6.
  • Отсутствие Q на графиках I, V5-V6.

Блокада передней веточки левой ножки Гиса выглядит так:

  • Резко выраженное отклонение оси сердца в левую сторону (от -30 до -90 градусов).
  • Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
  • Небольшого размера зубцы R в сочетании с глубокими зубцами S в II, IIIи aVF.
  • Небольшого размера зубцы Q в I и aVL.

Блокада задней веточки левой ножки Гиса выглядит:

  • Резко выраженное отклонение оси сердца в правую сторону (от +120 до +180 градусов).
  • Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
  • Небольшого размера зубцы Q в сочетании с высокоамплитудными зубцами R в II, IIIи aVF.
  • Небольшого размера зубцы R в I и aVL.

Больше об определении блокады правой или левой ножек пучка Гиса на результатах ЭКГ смотрите на видео:

Постановка диагноза

В современной кардиологии блокада ножек Гиса не составляет самостоятельную нозологическую единицу, а характеризует электрокардиографический симптом вынесенного в МКБ (Международную классификацию болезней) заболевания.

При выявлении на ЭКГ выше рассмотренных признаков, подходящих под описание блокады ножек, доктор обязательно выявляет первопричину этого нарушения ритма и ставит диагноз в соответствии с государственными рекомендациями, а саму блокаду считает проявлением болезни.

Насколько опасен острый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка и как его своевременно выявить? Узнайте больше прямо сейчас!

А вы знаете, дают ли инвалидность при инфаркте миокарда? Можно ли возвращаться к работе и когда именно? Мы расскажем!

О том, как выглядит инфаркт на ЭКГ, вы можете узнать из нашей следующей публикации.

Дополнительные исследования

Как известно, не только метод ЭКГ, несмотря на многие преимущества, помогает в выявлении и уточнении диагноза у кардиологического больного. Доктор может включить в план обследования больного следующие виды исследований:

  • Установка холтера для суточного мониторирования сердечного ритма для выявления периодичности аритмии, степени ее выраженности.
  • ЭхоКГ (эхокрдиография), являющаяся методикой выявления органических изменений в тканях сердца, размеры его камер, функцию сократимости, силу выброса крови.
  • ЧПЭКГ (чреспищеводная электрокардиография) в случае неэффективности привычного ЭКГ-исследования.
  • МСКТ – метод мультиспиральной компьютерной томографии.
  • МРТ сердца.

Терапия данного вида нарушений сердечного ритма начинается со смены образа жизни больного. Следует подвергать себя меньшему стрессовому воздействию, заниматься ограниченной физической нагрузкой, больше отдыхать на свежем воздухе, отказаться от всех привычных интоксикаций, придерживаться принципов правильного питания.

Медикаментозное лечение блокады ножек пучка Гиса всецело зависит от того органического заболевания сердца, что явилось причиной для развития нарушения ритма. Могут быть использованы следующие препараты:

  1. Антигипертензивные средства с целью систематической терапии и контроля повышенного артериального давления (ингибиторы АПФ – лизиноприл, рамиприл, эналаприл; кардиоселективные блокаторы адренергических рецепторов – бисопролол, атенолол, пропранолол; антагонисты рецепторов ангиотензиногена – валсартан, лозартан; антагонисты каналов кальция – верапамил, амлодипин).
  2. Антиагреганты для предупреждения развития тромбов (плавикс, клопидекс, плагрил, тромбо АСС).
  3. Антиангинальная терапия, направленная на ИБС (нитроглицерин, моночинкве, изокет).
  4. Статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) с гиполипидемическим и предупреждающим развитие атеросклеротических бляшек эффектом.
  5. Диуретики (лазикс, диувер).

При заболеваниях легких, послуживших причиной «легочному сердцу» и блокаде ножек, применим атровент, беродуал, беклазон, спирива, беротек, форадил.

Кроме медикаментозного лечения применяется и хирургическая установка электрокардиостимулятора, но осуществляется она при отсутствии положительного действия фармакологических препаратов.

Блокада ножек пучка Гиса, являясь серьезным ЭКГ-признаком патологии сердца, требует внимательного наблюдения пациента у лечащего врача и не менее внимательного отношения со стороны самого больного.

Нарушения сердечного ритма зачастую являются причиной смерти, именно это является причиной необходимости незамедлительно обращения за медицинской помощью при обнаружении у себя чувства перебоев в сердцебиении или замирания сердца.

Блокады ножек пучка гиса на экг

Блокада ножек пучка Гиса

Под такой блокадой понимают нарушение или полное прекращение проведения возбуждения по правой или левой ножке пучка Гиса или по ветвям левой ножки.

Блокада может быть полной или неполной, постоянной или преходящей, односторонней или двухсторонней.

Возможны следующие варианты внутрижелудочковой блокады:

1 Блокада правой ножки. 2. Блокада левой ножки. 3. Блокада передней ветви левой ножки. 4. Блокада задней ветви левой ножки. 5. Блокада правой ножки в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки. 6. Блокада правой ножки в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки. 7. Блокада левой ножки в сочетании с блокадой передней ветви. 8. Билатеральная блокада ножек пучка Гиса. 9. Трехпучковая блокада: правой ножки, передней и задней ветви левой ножки. 10. Очаговая внутрижелудочковая блокада.

Подробно о всех вариантах можно узнать в специальных руководствах ( ), в данном же пособии приводится лишь наиболее часто встречающиеся варианты.

1. Блокада правой ножки пучка Гиса.

При такой блокаде возбуждение по правой ножке не проводится, а по левой проводится. Это ведет к изменению векторов возбуждения желудочков.

Ход возбуждения (См анимацию).

Начинается возбуждение обычно по левой ножке и вектор возбуждения левой части мезжелудочковой перегородки направлен обычно слева направо. Этот вектор дает формирование небольшого зубца r в V1-2 и небольшого q в V5-6. Но далее все нарушается. Так как правая ножка непроходима, то во вторую очередь формируется вектор возбуждения левого желудочка, который направлен от эндокарда к эпикарду. Такой вектор в отведениях V1-2 даст формирование глубокого зубцы S, а в отведениях V5-6 формирование зубца R. Наконец, после значительной задержки возбуждение в обход правой ножки достигает правого желудочка, формируется вектор правого желудочка, направленный от эндокарда к эпикарду. Вектор правого желудочка вызовет в отведениях V1-2 появление высокого и широкого зубца R1, а в отведениях V5-6 столь же широкого зубца S. Следовательно, в правых грудных отведениях желудочковый комплекс будет иметь форму rS(s)R1, а в левых грудных отведениях форму qRS или RS, причем зубец S будет уширен.

Изменение хода процессов деполяризации желудочков скажется на процессе реполяризации. Сегмент ST в правых отведениях будет опушен, а в левых – приподнят. Зубец Т в правых отведениях отрицательный, а в левых – положительный.

Итак, признаками блокады правой ножки пучка Гиса являются:

1. Уширение комплекса QRS > = 0.12 c. 2. Желудочковый комплекс в V1-2 имеет форму rSR1, или RSR1, или RsR, или rR1, часто имеют М-образный вид. 3. Желудочковый комплекс в V5-6 имеет форму qRS, при этом зубеу S уширен. 4. ЭКГ в I стандартном отведении напоминает V5-6, а в III стандартном отведении V1-2. 5. Электрическая систола (QT) удлинена.

Для неполной блокады правой ножки пучка Гиса характерна типичная форма зубцов в V1-2 и V6-6, но комплекс QRS не уширен или уширен умеренно, менее 0.12 с.

2. Блокада левой ножки пучка Гиса.

В связи с блокадой левой ножки пучка Гиса, возбуждение в левый желудочек приходит окольными путями. Это вызывает значительное замедление прохождения возбуждения по желудочкам, уширение комплекса QRS и изменение направления деполяризации левого желудочка.

При блокаде левой ножки пучка Гиса в отведениях V5-6 обычно представлен широкий зубец R с зазубриной на разных уровнях. В отведениях V1-2 при этом обычно регистрируется комплекс типа rS или QS с широким и глубоким зубцом S.

В связи с блокадой левой ножки возбуждение не может пройти по ней на левую половину мезжелудочковой перегородки и на левый желудочек., потому в первую стадию они не возбуждаются. По правой ножке возбуждение проходит обычным путем и вызывает возбуждение правой половины мезжедудочковой перегородки. В результате вектор меняет свое направление и направлен справа налево. Одновременно возбуждается правый желудочек с обычным вектором от эндокарда к эпикарду. После этого возбуждение замедленно начинает переходить на левую часть мезжелудочковой перегородки. Следовательно, при блокаде левой ножки вектор мезжелудочковой перегородки и правого желудочка направлены в разные стороны. Суммарный их вектор направлен к отведению V5-6, что дает формирование в этих отведениях зубца R. К электороду отведений V1-2 направлен отрицательный суммарный вектор и там запишется зубец q или QS. Иногда вектор правого желудочка по времени опережает суммарный вектор перегородки и тогда в отведениях V1-2 может быть желудочковый комплекс типа rS. Когда возбуждение правого желудочка заканчивается, то начинает возбуждаться левый желудочек. Вектор его возбуждения направлен к отведениям V5-6, что вызывает увеличение амплитуды зубца R и его зазубривание. К электроду V1-2 направлен отрицательный вектор и отрицательные зубцы в этих отведениях углубятся. Изменение процессов деполяризации приводят к реципрокному изменению реполяризации – сегмента ST и зубца Т. В левых грудных отведениях сегмент ST будет опущен, Т отрицательный, а в правых – ST приподнят, а Т положительный.

Итак, блокада левой ножки пучка Гиса диагностируется на основании следующих электрокардиографических признаков:

1. Уширение комплекса QRS >= 0.12 c. 2. В левых грудных отведения (V5-6) уширенный комплекс имеет форму R с зазубиной на разном уровне. 3. Зубец q в отведениях V5-6 отсутствует (!). 4. Время активации левого желудочка превышает 0.04 с. 5. Отведения V1-2 обычно имеют форму rS или QS, при этом комплекс QS может сохраняться в V1-3. 6. Смещение сегмента ST и зубца Т направлены в противоположную сторону от основного зубца желудочкового комплекса QRS. 7. Позиция сердца чаще горизонтальная, электрическая ось умеренно смещена влево, электрическая систола удлинена.

(См. ЭКГ) Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Зубцы и интервалы ЭКГ напоминают полную блокаду, но продолжительность QRS менее 0.12 с.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Для такой блокады характерны следующие изменения ЭКГ:

1. Резкое отклонение электрической оси сердца влево. Угол альфа RII>RIII; SIII>RIII; SaVR>RaVR. Наибольшее значение имеют тесты SII>RII; RaVR>SaVR

2. Комплекс QRS не уширен или уширен незначительно (0.10-0.11).

Читать еще:  Что делать, если резко упало артериальное давление: симптомы, причины, помощь

3. Изменения в грудных отведениях могут отсутствовать.

4. В отведениях V5-6 нередко регистрируется выраженый зубец S и ЭКГ имеет вид rS или RS.

5. В отведениях V5-6 может быть зазубрина r или S.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Для такой блокады характерно:

1. Резкое отклонение электрической оси сердца вправо. Угол альфа >= +120 градусов. RIII>RII>RI; SI>RI; RaVR>=(Q)SaVR.

2. Комплекс QRS не уширен или уширен незначительно (до 0.11).

3. Отсутствие других причин резкого отклонения электрической оси сердца вправо.

Блокады ножек пучка Гиса могут сочетаться с гипертрофией разных отделов сердца, ишемией, инфарктом миокарда, другой патологией, что иногда затрудняют их диагностику. Эти проблемы будут рассмотрены в соответствуюших разделах пособия, но уже сейчас надо запомнить одно правило:

При блокаде ножек пучка Гиса не должно быть зубца Q в тех отведениях, ножка которых заблокирована. Наличие зубца Q любой величины в этих отведениях заставляет думать об инфаркте миокарда на фоне блокады.

Блокады ножек пучка гиса на экг

Блокада ножек пучка Гиса

Под такой блокадой понимают нарушение или полное прекращение проведения возбуждения по правой или левой ножке пучка Гиса или по ветвям левой ножки.

Блокада может быть полной или неполной, постоянной или преходящей, односторонней или двухсторонней.

Возможны следующие варианты внутрижелудочковой блокады:

1 Блокада правой ножки. 2. Блокада левой ножки. 3. Блокада передней ветви левой ножки. 4. Блокада задней ветви левой ножки. 5. Блокада правой ножки в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки. 6. Блокада правой ножки в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки. 7. Блокада левой ножки в сочетании с блокадой передней ветви. 8. Билатеральная блокада ножек пучка Гиса. 9. Трехпучковая блокада: правой ножки, передней и задней ветви левой ножки. 10. Очаговая внутрижелудочковая блокада.

Подробно о всех вариантах можно узнать в специальных руководствах ( ), в данном же пособии приводится лишь наиболее часто встречающиеся варианты.

1. Блокада правой ножки пучка Гиса.

При такой блокаде возбуждение по правой ножке не проводится, а по левой проводится. Это ведет к изменению векторов возбуждения желудочков.

Ход возбуждения (См анимацию).

Начинается возбуждение обычно по левой ножке и вектор возбуждения левой части мезжелудочковой перегородки направлен обычно слева направо. Этот вектор дает формирование небольшого зубца r в V1-2 и небольшого q в V5-6. Но далее все нарушается. Так как правая ножка непроходима, то во вторую очередь формируется вектор возбуждения левого желудочка, который направлен от эндокарда к эпикарду. Такой вектор в отведениях V1-2 даст формирование глубокого зубцы S, а в отведениях V5-6 формирование зубца R. Наконец, после значительной задержки возбуждение в обход правой ножки достигает правого желудочка, формируется вектор правого желудочка, направленный от эндокарда к эпикарду. Вектор правого желудочка вызовет в отведениях V1-2 появление высокого и широкого зубца R1, а в отведениях V5-6 столь же широкого зубца S. Следовательно, в правых грудных отведениях желудочковый комплекс будет иметь форму rS(s)R1, а в левых грудных отведениях форму qRS или RS, причем зубец S будет уширен.

Изменение хода процессов деполяризации желудочков скажется на процессе реполяризации. Сегмент ST в правых отведениях будет опушен, а в левых – приподнят. Зубец Т в правых отведениях отрицательный, а в левых – положительный.

Итак, признаками блокады правой ножки пучка Гиса являются:

1. Уширение комплекса QRS > = 0.12 c. 2. Желудочковый комплекс в V1-2 имеет форму rSR1, или RSR1, или RsR, или rR1, часто имеют М-образный вид. 3. Желудочковый комплекс в V5-6 имеет форму qRS, при этом зубеу S уширен. 4. ЭКГ в I стандартном отведении напоминает V5-6, а в III стандартном отведении V1-2. 5. Электрическая систола (QT) удлинена.

Для неполной блокады правой ножки пучка Гиса характерна типичная форма зубцов в V1-2 и V6-6, но комплекс QRS не уширен или уширен умеренно, менее 0.12 с.

2. Блокада левой ножки пучка Гиса.

В связи с блокадой левой ножки пучка Гиса, возбуждение в левый желудочек приходит окольными путями. Это вызывает значительное замедление прохождения возбуждения по желудочкам, уширение комплекса QRS и изменение направления деполяризации левого желудочка.

При блокаде левой ножки пучка Гиса в отведениях V5-6 обычно представлен широкий зубец R с зазубриной на разных уровнях. В отведениях V1-2 при этом обычно регистрируется комплекс типа rS или QS с широким и глубоким зубцом S.

В связи с блокадой левой ножки возбуждение не может пройти по ней на левую половину мезжелудочковой перегородки и на левый желудочек., потому в первую стадию они не возбуждаются. По правой ножке возбуждение проходит обычным путем и вызывает возбуждение правой половины мезжедудочковой перегородки. В результате вектор меняет свое направление и направлен справа налево. Одновременно возбуждается правый желудочек с обычным вектором от эндокарда к эпикарду. После этого возбуждение замедленно начинает переходить на левую часть мезжелудочковой перегородки. Следовательно, при блокаде левой ножки вектор мезжелудочковой перегородки и правого желудочка направлены в разные стороны. Суммарный их вектор направлен к отведению V5-6, что дает формирование в этих отведениях зубца R. К электороду отведений V1-2 направлен отрицательный суммарный вектор и там запишется зубец q или QS. Иногда вектор правого желудочка по времени опережает суммарный вектор перегородки и тогда в отведениях V1-2 может быть желудочковый комплекс типа rS. Когда возбуждение правого желудочка заканчивается, то начинает возбуждаться левый желудочек. Вектор его возбуждения направлен к отведениям V5-6, что вызывает увеличение амплитуды зубца R и его зазубривание. К электроду V1-2 направлен отрицательный вектор и отрицательные зубцы в этих отведениях углубятся. Изменение процессов деполяризации приводят к реципрокному изменению реполяризации – сегмента ST и зубца Т. В левых грудных отведениях сегмент ST будет опущен, Т отрицательный, а в правых – ST приподнят, а Т положительный.

Итак, блокада левой ножки пучка Гиса диагностируется на основании следующих электрокардиографических признаков:

1. Уширение комплекса QRS >= 0.12 c. 2. В левых грудных отведения (V5-6) уширенный комплекс имеет форму R с зазубиной на разном уровне. 3. Зубец q в отведениях V5-6 отсутствует (!). 4. Время активации левого желудочка превышает 0.04 с. 5. Отведения V1-2 обычно имеют форму rS или QS, при этом комплекс QS может сохраняться в V1-3. 6. Смещение сегмента ST и зубца Т направлены в противоположную сторону от основного зубца желудочкового комплекса QRS. 7. Позиция сердца чаще горизонтальная, электрическая ось умеренно смещена влево, электрическая систола удлинена.

(См. ЭКГ) Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Зубцы и интервалы ЭКГ напоминают полную блокаду, но продолжительность QRS менее 0.12 с.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Для такой блокады характерны следующие изменения ЭКГ:

1. Резкое отклонение электрической оси сердца влево. Угол альфа RII>RIII; SIII>RIII; SaVR>RaVR. Наибольшее значение имеют тесты SII>RII; RaVR>SaVR

2. Комплекс QRS не уширен или уширен незначительно (0.10-0.11).

3. Изменения в грудных отведениях могут отсутствовать.

4. В отведениях V5-6 нередко регистрируется выраженый зубец S и ЭКГ имеет вид rS или RS.

5. В отведениях V5-6 может быть зазубрина r или S.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Для такой блокады характерно:

1. Резкое отклонение электрической оси сердца вправо. Угол альфа >= +120 градусов. RIII>RII>RI; SI>RI; RaVR>=(Q)SaVR.

2. Комплекс QRS не уширен или уширен незначительно (до 0.11).

3. Отсутствие других причин резкого отклонения электрической оси сердца вправо.

Блокады ножек пучка Гиса могут сочетаться с гипертрофией разных отделов сердца, ишемией, инфарктом миокарда, другой патологией, что иногда затрудняют их диагностику. Эти проблемы будут рассмотрены в соответствуюших разделах пособия, но уже сейчас надо запомнить одно правило:

При блокаде ножек пучка Гиса не должно быть зубца Q в тех отведениях, ножка которых заблокирована. Наличие зубца Q любой величины в этих отведениях заставляет думать об инфаркте миокарда на фоне блокады.

Блокады ножек пучка гиса на экг

Вслед за возбуждением предсердий происходит возбуждение желудочков. Из-за незначительной задержки его в АВ-узле желудочки сокращаются не одновременно с предсердиями, а после небольшого интервала. Желудочки сокращаются в результате проведения возбуждения к ним через правую и левую ножки пучка Гиса (ПГ) (левый и правый пучки Тавары). Процесс распространения возбуждения в норме длится 0,07-0,1 с и не превышает 0,11 с.

При блокаде ножки пучка Гиса (ПГ) на ЭКГ отмечается, прежде всего, уширение комплекса QRS (более 0,11 с), так как возбуждение желудочков в этом случае длится дольше, чем в норме.

Если нарушено проведение возбуждения по ножке пучка Гиса (ПГ), то говорят о ее блокаде. Однако полное нарушение проведения по ножке при блокаде необязательно. При частичном поражении ножки пучка Гиса (ПГ) блокада является неполной.

Пунктирная линия: нормальная ЭКГ;
сплошная красная линия: ЭКГ при блокаде ножки ПГ.

Блокада пучка Гиса (ПГ) представляет собой феномен, который можно выявить только при помощи электрокардиографии. К наиболее часто наблюдаемым типам блокады ножек пучка Гиса (ПГ), которые необходимо уметь диагностировать, относятся полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) (блокада Вильсона), неполная блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) и полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ).

Другие типы блокады, в частности неполная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), будут кратко рассмотрены в конце главы, так как они встречаются редко и клиническое значение их невелико.

При полной блокаде ножек пучка Гиса (ПГ) на ЭКГ выявляют следующие изменения:

• Удлинение времени распространения возбуждения по желудочкам, что проявляется уширением комплекса QRS; ширина его превышает 0,11 с, т.е. составляет по меньшей мере 0,12 с, а общее время распространения возбуждения по желудочкам превышает нормальное значение. Из-за блокады проведения по ножке ПГ волна возбуждения распространяется по здоровой ножке, поэтому время распространения возбуждения, в целом, удлинено, так как волна возбуждения достигает блокированной части миокарда обходным путем.
Комплекс QRS не только уширен, но и деформирован – расщепленный или зазубренный.

Реполяризация желудочков оказывается нарушенной, что проявляется депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т. Это связано с тем, что удлинение времени распространения возбуждения вызывает вторичное нарушение реполяризации, на ЭКГ появляются депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в левых или правых прекордиальных отведениях в зависимости от того, какая ножка блокирована.

Нарушение реполяризации при полной блокаде правой и левой ножек пучка Гиса (ПГ) на ЭКГ существенно различается: ЭКГ-изменения при полной блокаде ЛНПГ более выражены, чем при блокаде ПНПГ, что объясняется большей толщиной миокарда ЛЖ.

В принципе диагностика гипертрофии ЛЖ или ПЖ на фоне полной блокады ЛНПГ или ПНПГ затруднительна.

Блокада ножек пучка Гиса

Иногда пациент, получив заключение ЭКГ от врача, может услышать о том, что у него блокада пучка Гиса. Это может вызвать некоторые вопросы у пациента, особенно если речь идет о маленьком ребенке, так как и у детей блокада иногда встречается. Что это такое – болезнь или синдром, есть ли угроза жизни и здоровью, что нужно предпринимать в такой ситуации, мы рассмотрим в данной статье.

На рисунке представлена нервно – мышечная система сердца

Итак, пучок Гиса – это часть сердечной мышцы, которая состоит из атипичных мышечных волокон и включает в себя ствол и две ножки – левую (ее переднюю и заднюю ветви) и правую. Ствол располагается в верхней части перегородки между желудочками, а ножки направляются к правому и левому желудочкам соответственно, распадаясь на мельчайшие волокна Пуркинье в толще сердечной мышцы. Функция этих структур сводится к тому, чтобы передать электрические импульсы, возникающие в правом предсердии к миокарду желудочков, заставив их сокращаться в ритме, соответствующем ритму предсердий. Если проведение импульса частично или полностью нарушено, развивается блокада ножек пучка Гиса. Это один из видов нарушения проводимости, чаще всего протекающий без клинических проявлений и характеризующийся полным или частичным блоком на пути проведения импульсов в желудочках сердца. Встречается у 6 человек из тысячи, а после 55 лет – у 2 человек из ста, чаще у лиц мужского пола.

Выделяют следующие разновидности блокады:

– однопучковая – блокада правой ножки; блокада передней или задней ветви левой ножки;
– двухпучковая – блокада обеих ветвей левой ножки; блокада правой ножки с одной ветвью левой ножки;
– трехпучковая – блокада правой и левой ножек.

Каждая из этих видов блокады может быть полной или неполной. Также блокада может быть постоянной, интермиттирующей (возникающей и исчезающей в процессе записи одной ЭКГ), преходящей (зарегистрированной не на каждой электрокардиограмме), или альтернирующей (смена блокад разных ножек в процессе записи одной ЭКГ).

Причины блокады ножек пучка Гиса

Вызывать нарушение проводимости внутри желудочков могут такие заболевания, как:

– врожденные и приобретенные пороки сердца – стеноз аортального и митрального клапанов, стеноз легочной артерии, стеноз и коарктация устья аорты, недостаточность клапана аорты, дефект межпредсердной перегородки
– кардиомиопатии, миокардиодистрофии различного происхождения – эндокринного (тиреотоксикоз, сахарный диабет), обменного (анемия), пищевого (алкоголизм, ожирение), аутоиммунного (системная красная волчанка, ревматоидный артрит)
– ишемическая болезнь сердца
– кардиосклероз как исход многих кардиологических заболеваний, приводит к замещению части мышечных волокон рубцовой тканью, в том числе и атипичных мышечных волокон
– миокардит вирусного или бактериального происхождения
– поражение сердца при ревматизме – эндокардит, миокардит
– инфаркт миокарда
– длительно существующая артериальная гипертония, приведшая к гипертрофии миокарда
– интоксикация сердечными гликозидами
– тромбоэмболия легочной артерии
– хронические заболевания легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, тяжелая бронхиальная астма), приводящие к формированию легочного сердца – застою крови в правых предсердии и желудочке с их гипертрофией и расширением

У детей младшего и подросткового возраста неполная однопучковая правая блокада может сопровождать малые аномалии развития сердца (дополнительная хорда в левом желудочке, открытое овальное окно, пролапс митрального клапана), а при отсутствии органического поражения сердца считается вариантом нормы.

Читать еще:  Пульс 180 ударов в минуту что делать - Всё о сердце

Одно- или двухпучковая левая блокада почти всегда связана с приобретенными, а не врожденными заболеваниями сердца и не может быть расценена как вариант нормы.

Симптомы блокады ножек пучка Гиса

Правая однопучковая блокада , как правило, ничем себя не проявляет и выявляется случайно при прохождении плановой ЭКГ. Наличие таких жалоб, как одышка, боли в области сердца, ощущения перебоев в работе сердца, повышенная утомляемость, может быть обусловлено основным заболеванием, вызвавшим блокаду.

При передней или задней левой гемиблокаде (одной из ветвей) клинические проявления также минимальны и вызываются основным заболеванием.

Полная левая блокада может проявляться ощущением сердцебиения, головокружением, болями в области сердца. Она может быть вызвана массивными изменениями в сердечной мышце левого желудочка, например, острым инфарктом миокарда.

Трехпучковая блокада вызывается полным или неполным блоком на пути проведения импульса. Неполная блокада характеризуется задержкой импульсов, поступающих к желудочкам и проводимых по нескольким неповрежденным волокнам, а полная – отсутствием проведения импульсов к желудочкам и возникновением в них эктопического (расположенного не там, где нужно) очага возбуждения, при этом происходит полное разобщение предсердий и желудочков, которые сокращаются в своем ритме с частотой 20 – 40 ударов в минуту. Такая частота сокращений значительно ниже нормы и не может обеспечить адекватный выброс крови в аорту. Клинически проявляется частыми головокружениями, ощущением перебоев в работе сердца и склонностью к обморокам вследствие резкого снижения мозгового кровотока (приступы Морганьи – Эдемса – Стокса). Может привести к развитию жизнеугрожающих осложнений или явиться причиной внезапной сердечной смерти.

Диагностика

Данное нарушение проводимости можно выявить при проведении стандартной электрокардиографии. Дальнейшая тактика врача зависит от вида выявленной блокады.

При обнаружении неполной правой блокады и при отсутствии кардиологических заболеваний врач может расценить это как вариант физиологической нормы и не назначать дополнительных методов обследования.

Двухпучковые блокады требуют более детального обследования пациента. Если полная левая блокада выявлена на ЭКГ впервые в жизни, то требуется немедленная госпитализация в стационар, даже если пациент не предъявляет жалоб, так как это состояние обусловлено обширными процессами в миокарде. Давность этих процессов (хронический кардиосклероз или острый инфаркт миокарда, особенно безболевая его форма) лучше выяснить в стационаре под наблюдением врачей. Кроме этого, проявления такой блокады на ЭКГ маскируют ЭКГ – критерии инфаркта миокарда, поэтому врач просто не сможет подтвердить или опровергнуть инфаркт только по кардиограмме. Длительно существующая полная левая блокада при отсутствии ухудшения течения основного заболевания не требует стационарного наблюдения.

Трехпучковая блокада является показанием для экстренной госпитализации в стационар для более полного обследования и решения вопроса о кардиохирургическом лечении.

Признаками блокады на ЭКГ являются:

– блокада правой ножки. В правых отведениях (V 1, V2 ) М – образные комплексы типа Rsr или rSR, в левых отведениях (V5, V6 ) зубец S широкий, зазубренный, комплекс QRS больше 0.12 с

– блокада левой ножки. В левых отведениях (V5,V6, I,) уширенные деформированные желудочковые комплексы без зубца Q с расщепленной вершиной зубца R, в правых отведениях (V1, V2, III,) деформированные комплексы с расщепленной вершиной зубца S, ширина комплекса более 0.12 с

– трехпучковая блокада – признаки правой и левой блокад, признаки атриовентрикулярной блокады I, II, III степени.

Из дополнительных методов обследования в поликлинике или в отделении кардиологии пациенту могут быть назначены рутинные методы диагностики – общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, а также:

  • Суточное мониторирование ЭКГ показано для выявления преходящей блокады в течение суток.
  • Чрезпищеводная электрокардиография помогает диагностировать нарушения ритма при неинформативности обычной ЭКГ
  • Эхокадиография диагностирует органическую патологию сердца, оценивает фракцию выброса, сократимость миокарда.
  • МСКТ сердца (мультиспиральная компьютерная томография) или МРТ сердца (магнитно – резонансная томография) может быть показана в спорных и диагностически неясных случаях для выявления заболеваний сердца.

Лечение при блокаде ножек пучка Гиса

Специфического медикаментозного лечения данного нарушения проводимости нет. Пациенты с блокадой правой ножки пучка Гиса при отсутствии основного заболевания, в лечении не нуждаются. Пациентам с одно- или двухпучковой блокадой для лечения основного заболевания могут быть назначены следующие группы препаратов:

– витамины – тиамин (витамин В1) с липоевой кислотой, рибофлавин (витамин В2), никотиновая кислота (витамин РР)
– антиоксиданты – убихинон, карнитин, мексидол, предуктал
– седативные препараты растительного происхождения (зверобой, пустырник, валериана, шалфей)
– гипотензивные средства для лечения артериальной гипертонии – ингибиторы АПФ (периндоприл, лизиноприл), антагонисты рецепторов к ангиотензиногену II (лозартан, валсартан), бета – адреноблокаторы (бисопролол, атенолол), антагонисты кальциевых каналов (амлодипин, верапамил). Последние две группы должны назначаться с осторожностью, так как уменьшают частоту сердечных сокращений
– аниангинальные препараты для лечения ишемической болезни сердца – нитраты короткого и продолжительного действия (нитроглицерин, изокет, кардикет, моночинкве)
– антиагреганты для предупреждения тромбообразования в сердце и в сосудах – аспирин, кардиомагнил, тромбо Асс
– липидснижающие препараты для нормализации уровня холестерина – статины (розувастатин, аторвастатин, симвастатин)
– диуретики и сердечные гликозиды при развитии хронической сердечной недостаточности – индапамид, диувер, лазикс; строфантин, дигоксин
– препараты для лечения заболеваний бронхолегочной системы, вызвавших развитие «легочного» сердца – ингаляционные адреномиметики и глюкокортикостероиды (беротек, беродуал, спирива, беклазон)
– антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты при воспалении оболочек сердца – пенициллин; нимесулид, диклофенак

Кроме медикаментозной, применяется хирургический метод лечения блокады, который заключается в установке пациенту электрокардиостимулятора (ЭКС). Полная правая блокада, особенно в сочетании с левой гемиблокадой (блокадой одной ветви левой ножки), и полная левая блокада, развившиеся в остром периоде инфаркта миокарда (10 – 14 дней), являются показанием для проведения временной электрокардиостимуляции посредством введения электрода через центральную вену в правый желудочек. Трехпучковая блокада с полным предсердно – желудочковым блоком, редким ритмом желудочковых сокращений и с приступами Морганьи – Эдемса – Стокса (приступы потери сознания) является показанием для постоянной электрокардиостимуляции (имплантация искусственного водителя ритма или кардиовертера – дефибриллятора).

Образ жизни при блокаде пучка Гиса

Пациент с блокадой правой ножки без клинических проявлений и без сердечных заболеваний может вести здоровый образ жизни с привычными физическими нагрузками. При наличии основного заболевания, вызвавшего двухпучковые или трехпучковую блокаду, нужно ограничивать нагрузки и стрессы, больше отдыхать, правильно питаться, избавиться от вредных привычек.

При установке ЭКС пациент должен всегда носить при себе карту владельца кардиостимулятора, избегать близкого воздействия электроприборов и мобильного телефона на зону имплантации. Например, не прислоняться к телевизору, разговаривать по телефону, прижав его к уху на противоположной стороне, располагать фен для волос или электробритву не ближе, чем на 10 см от области имплантации.

Пациент должен посещать врача раз в год для прохождения ЭКГ или чаще, если это назначено лечащим врачом. При установке ЭКС первый визит к врачу – кардиохирургу и аритмологу после выписки состоится через три месяца, затем через полгода, затем дважды в год.

Осложнения

К осложнениям относятся пароксизмальные желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков, асистолия (прекращение сердечной деятельности – внезапная сердечная смерть). Осложнениями основного заболевания у пациента с блокадой могут быть острая и хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения (тромбоэмболия легочной артерии, инсульт).

Профилактикой развития осложнений является своевременное обследование, регулярное посещение врача и выполнение всех его предписаний, особенно для пациентов, имеющих заболевания сердца и сосудов.

Подводя итог всему написанному, можно сказать, что блокада пучка Гиса является не болезнью, а симптомом сердечных заболеваний, который либо выявляется на ЭКГ, либо проявляется клинически. Чтобы знать, какие последствия могут быть у того или иного вида блокады, необходимо учитывать, что прогноз зависит от заболевания, приведшего к развитию блока.

При однопучковой правой блокаде и отсутствии сердечной или легочной патологии прогноз благоприятный. При развитии полной блокады левой ножки на фоне инфаркта миокарда прогноз неблагоприятный, так как смертность достигает 40 – 50% в остром периоде инфаркта. Прогноз трехпучковой блокады также неблагоприятный, так как повышается вероятность развития асистолии.

Полная и неполная блокада ножек пучка Гиса (ПНПГ и ЛНПГ)

Дата публикации статьи: 12.10.2018

Дата обновления статьи: 18.12.2018

Автор: Дмитриева Юлия (Сыч) – практикующий врач-кардиолог

Блокада ножек пучка Гиса – это достаточно распространенная патология проводящей системы сердца, которая в большинстве случаев развивается как осложнение ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, а также врожденных и приобретенных заболеваний миокарда и сердечных клапанов.

Нередко, патология выявляется случайно, при проведении электрокардиограммы, и не имеет каких-либо симптомов, но полная блокада может вызвать угрожающие жизни осложнения, поэтому важно выявить ее как можно скорее.

Что провоцирует ее развитие?

Клинические исследования показали, что более чем у 80% пациентов с нарушением внутрижелудочковой проводимости отмечаются органические заболевания сердца, вызывающие аритмию:

  • Ишемическая болезнь сердца (ИБС) была выявлена у 50% пациентов с нарушением проводимости по системе Гиса-Пуркинье. Такие нарушения возникают как в острой форме (после острого инфаркта в 15% случаев), так и при хронической ишемии сердечной мышцы. В ходе многолетних исследований (по результатам коронарографии), было доказано, что скрыто протекающая ИБС, со значительным сужением или обтурацией просвета левой передней нисходящей коронарной артерии, из-за нарушения гемодинамики практически в 90% случаев приведет к полной блокаде передней левой ножки.
  • Гипертоническая болезнь также вызывает нарушение проведения импульса в желудочках. Повышение АД было выявляется у 65% больных с полной или частичной блокадой. У части пациентов с артериальной гипертензией имеется и ИБС, но даже без нее, повышение АД влечет к кардиосклерозу и фиброзу левых отделов сердца с повреждением проводящих клеток Гиса. Для классического течения гипертонической болезни характерна тахикардия, поэтому если при высоком артериальном давлении отмечается низкая ЧСС, можно заподозрить нарушение сердечной проводимости.
  • Третьей по частоте причиной является ревматизм. Это заболевание было выявлено у 20% пациентов, страдающих нарушением проводимости по клеткам Гиса-Пуркинье. Чаще всего отмечается очаговое ревматическое поражение митрального клапана, с вовлечение левых ножек Гиса.
  • Частой причиной развития ухудшения проведения импульса по пучкам Гиса являются врожденные пороки сердца, которые были выявлены у 15% пациентов – даже успешно прооперированный в раннем детстве ребенок, по поводу тетрады Фалло, незаращенного овального окна, дефекта межжелудочковой перегородки, в более взрослом возрасте (в 40% случаев), может страдать от различных форм аритмии.
  • К более редким причинам, про которые не стоит забывать, относятся идиопатические кардиомиопатии и приобретенные дистрофии миокарда, которые возникают при сахарном диабете, метаболическом синдроме, последствиях злоупотребления алкоголя, миксидеме (выраженная форма гипотиреоза).

Классификация и симптоматика

Блокада ножек пучка Гиса классифицируется по локализации пораженного участка, по степени нарушения проводимости, а также по характеру своего течения.

Однопучковая

При однопучковом (монофасцикулярном) виде нарушается проведение импульса от AV-узла к правой ножке Гиса (ПНПГ), к передней (ПЛНПГ) или задней левой ножке (ЗЛНПГ).

При блокаде правой ножки у большей части людей не отмечается никаких симптомов, и нарушение проводимости обнаруживается случайно при плановом прохождении ЭКГ. В случаях полной блокады у ряда пациентов отмечаются симптомы хронической правожелудочковой недостаточности: цианоз верхних и нижних конечностей, увеличение печени, сердечные отеки, замедление сердцебиения.

Неполное прекращение проводимости импульса к правой ножке считают вариантом нормы, как в молодом возрасте, так и у пожилых людей. Это означает, что данным пациентам требуется только динамическое наблюдение у кардиолога, чтобы контролировать изменения ЭКГ – отклонение ЭОС в правую сторону, удлинение желудочковых комплексов.

Другие изменения при неполной блокаде правого пучка проявляются в следующем:

  • Комплекс QRS не отличается по длительности от нормы, или расширен до 0,1-0,11 с.
  • В большинстве случаев появляется терминальный зубец S, который появляется в отведениях I, aVL, Vs.

При полной блокаде правой ветви, на кардиограмме выявляются следующие изменения:

  • Самым важным диагностическим признаком блокады правой ножки пучка Гиса служит позднее возникновение на ЭКГ зубца R в первом и втором грудном отведении (V1 и V2), которым соответствуют широкие и зазубренные зубцы S.
  • Удлинение интервала QRS более 0,12 с.
  • В отведении aVL, V6 и I отмечается выраженный и широкий зубец S, что указывает на нарушение проводимости в верхних отделах (около предсердий) пучка Гиса.
  • В грудном отведении V1 практически всегда имеется выраженная «зазубрина», за счет чего комплекс QRS представлен как rSR’, а в отведении III и aVF имеет вид rSr'(R’).
  • В отведениях I, aVL, Vs зубец T становится положительным, а сегмент ST находится на срединной изоэлектрической линии, или поднимается выше нее.

Блокада передней левой ножки, или передне-верхнего разветвления (БПВР), на ЭКГ проявляется в виде следующих признаков:

  • Продолжительность QRS составляет 0,10—0,11 с.
  • ЭОС отклоняется влево до -30° и до еще более отрицательных значений (от -60° до -90°).
  • Максимальный по высоте зубец R отмечается в отведении aVL, а в I отведении он ниже обычного.
  • В III грудном отведении и aVF регистрируются низкоамплитудные зубцы r, с широкими сегментами S, а во II отведении зубец r(R) равен S.

Блокада задней левой ножки, или задненижнего разветвления (БЗНР) сопровождается на ЭКГ следующими изменениями:

  • Сильное отклонение ЭОС, достигающее +120° и больше.
  • В отведениях III, aVF выявляются высокоамплитудные зубцы R.
  • В отведениях I, aVL комплекс QRS принимает форму rS.
  • Зубцы T могут быть ниже изолинии в отведениях II, III и aVF, но возрастают в отведениях I и aVL.

Двухпучковая

При бифасцикулярных формах нарушения проводимости ухудшается проведение импульса по двум из трех пучков Гиса. Встречаются они достаточно часто, особенно у лиц, перенесших инфаркт миокарда, и имеющих ХСН.

Всего существует три разновидности двухпучковых блокад:

  • Комбинация полной блокады правой ножки (ПБПН) и БПВР.
  • Сочетание ПБПН и БЗНР встречается достаточно редко. На ЭКГ отмечается резкое отклонение ЭОС вправо (от 100 до +120°).
  • Блокада обеих левых ножек. Данная патология сопровождается выраженными симптомами левожелудочковой недостаточности (обмороки, головокружение, головные боли и т. д.). На ЭКГ отмечаются отклонение ЭОС в левую сторону, уширение комплекса QRS более чем 0,12 с.
Читать еще:  Нарушение в реполяризации в миокарде: что это такое, нужно ли лечение

Трехпучковая

При трехпучковой форме нарушено проведение импульса от атриовентрикулярного узла к желудочкам по всем трем пучкам Гиса.

Существует 5 видов трехпучковых блокад:

  1. Полная блокада трех пучков (трифасцикулярная). Этот вид соответствует AV-блокаде III степени, и имеет клинические признаки как лево, так и правожелудочковой недостаточности.
  2. ПБПН и равное ухудшение проведения импульса в двух других пучках.
  3. ПБПН и замедление проведения в двух других пучках, но неравномерного характера.
  4. ПБПН и полная блокада одной из левых веток, при медленном движении импульса по второму разветвлению левой ножки.
  5. Полная блокада двух пучков левой ножки и неполная правой ножки.

Классификация по степени нарушения электропроводимости

По степени нарушения электропроводимости импульса от AV-узла (расположенного по центру между предсердиями и желудочками) к пучкам Гиса разделяют на следующие виды:

  • Полные – при которых импульс не проходит совсем, а сокращение осуществляется только за счет сокращения межжелудочковой перегородки. При этом ЧСС снижается до 40 и менее.
  • Неполные – каждый 3, 4 или 5 импульс не проходит от AV-узла в желудочек (также бывают и хаотичные пропуски электрического импульса). При этом ЧСС обычно держится в пределах 40-60 в минуту.

По характеру течения

Нарушение проводимости импульса может носить как постоянный характер, и наблюдаться на всех ЭКГ, записанных в различное время, а также непостоянный.

К таким видам относятся:

  • Альтернирующая – признаки блокады на кардиограмме периодически меняются с правых отделов на левые. Такое возможно при двухпучковых формах, когда нарушена проводимость и ЛНПГ, и ПНПГ.
  • Интермиттирующая (преходящая) – при таком виде может периодически исчезать при записи кардиограммы, а потом снова появляться. Такое обычно возникает при неполном нарушении проводимости преимущественно правой ножки.

Методы диагностики

Основой диагностики в кардиологии практически при всех заболеваниях является кардиограмма. Выше было подробно указано на особенности изменения ЭКГ при различных видах блокад проводимости. Но кроме ЭКГ, также существуют дополнительные методы обследования больных, которые позволяют уточнить диагноз, а также определить дальнейшую тактику лечения.

К таковым относятся:

  • Чреспищеводная электрокардиография (ЧП ЭКГ), а также чреспищеводная эхокардиография. Из-за близости расположения пищевода к сердцу, исследование позволяет произвести запись ЭКГ даже в случаях ожирения 2 и 3 стадии, отсутствии конечностей, а также при трудностях диагностики обычной ЭКГ (ЭхоКГ).
  • Суточное мониторирование ЭКГ. Данный метод обследования позволяет кардиологу оценить появление симптоматики с изменениями на ЭКГ в определенные промежутки времени. Служит обязательным обследованием перед проведением установки искусственного водителя ритма.

Как проводится лечение?

Консервативное лечение направлено на устранение причин, вызвавших блокаду. В тех случаях, когда нарушение внутрижелудочковой проводимости протекает бессимптомно, больные в обязательном порядке подлежат диспансерному наблюдению у кардиолога.

При выраженных изменениях со стороны работы сердечно-сосудистой системы, особенно с проявлениями осложнений, нередко требуется проведение хирургического лечения – установки электрокардиостимулятора.

Консервативная терапия

Назначение лекарственных препаратов при блокаде проводящей системы Гиса направлено исключительно на лечение заболевания, вызвавшего аритмию:

Причина блокады Проводимое лечение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
  • Нитраты: нитроглицерин, Изокет, Кардикет, Моночинкве.
  • Антиагреганты: Аспирин или Клопидогрел.
  • Гиполипидемические средства: Розувастатин, Симвастатин.
  • Использование бета-адреноблокаторов и Кораксана возможно только при отсутствии атриовентрикулярной блокады.
Гипертоническая болезнь
  • Ингибиторы АПФ: Эналаприл, Престариум, Рамиприл.
  • Антагонисты ангиотензина II: Лозартан, Вальсакор, Микардис.
  • Бета-блокаторы: Беталок, Конкор.
  • Диуретики: Гипотиазид, Индапамид (не рекомендуются при ИБС).
  • Антагонисты кальция: Верапамил, Нифедипин.
Ревматизм с поражением аортального клапана В легких стадиях используются салицилаты (Аспирин). При выраженных симптомах назначают глюкокортикостероиды, или проводят хирургическое вмешательство.
Врожденные и приобретенные пороки сердца При умеренных изменениях проводится противовоспалительная и симптоматическая терапия. При выраженных нарушениях сердечной деятельности, лечение только хирургическое.
Хронический и острый миокардит
  • Антибиотикотерапия при бактериальной причине.
  • Симптоматическое лечение при вирусной природе миокардита.
  • При гигантоклеточном или хроническом лимфоцитарном миокардите используется симптоматическая терапия, но тяжелое течение заболевания нередко требует пересадки сердца.

Применение антиаритмических препаратов всех классов противопоказано при АВ-блокадах и нарушениях внутрижелудочковой проводимости.

Использование препаратов бета-блокаторов и антагонистов кальция, возможно только после проведенной ЭКГ и консультации с кардиологом, так как сначала необходимо исключить нарушения атриовентрикулярной проводимости (AV-блокады II-III степени).

При выявлении неполной блокады ножек Гиса, использование препаратов данных группы допустимо, но только при ЧСС выше 60 в минуту.

Установка кардиостимулятора

Хирургическое лечение блокады пучка Гиса, с установкой электрокардиостимулятора (ЭКС) проводится в следующих случаях:

  1. Альтернирующая (проходящая) атриовентрикулярная блокада III степени с двух или трехпучковой блокадой.
  2. AV-блокада II степени Мобитц 2. При таком виде нарушения желудочковой проводимости отмечается регулярное (каждое 3, 4 или 5) выпадение сокращения желудочка, или же хаотические (иррегулярные) выпадения.
  3. Альтернирующая блокада, при стабильном выпадении сокращений. В таком случае, необходимость установки ЭКС связана с тем, чтобы предотвратить снижение ЧСС ниже 20 в минуту, и избежать внезапной сердечной смерти в результате асистолии.

Операция по имплантации электрокардиостимулятора является малотравматичной. В большей части случаев, она проводится под регионарной анестезией (без наркоза). К обычному образу жизни, но с небольшими ограничениями, можно вернуться уже через 30-45 дней после операции.

В 80-е годы XX века были проведены широкомасштабные исследования, посвященные блокаде пучка Гиса.

В результате наблюдений за больными с этой сердечной патологией были получены следующие данные:

  • 75% летальных исходов от внезапной сердечной смерти, даже при неполной трехпучковой блокаде, было вызвано острым инфарктом миокарда, а не нарушением проводимости, что говорит о благоприятном прогнозе течения блокад ножек Гиса.
  • На долю внезапной сердечной смертей от полной блокады пучков Гиса, с функционирующим атриовентрикулярным узлом, приходится не более 1,5% в год.
  • Смертность от восходящей полной AV-блокады достигает 9% в год.

Своевременная диагностика, систематическое наблюдение у лечащего врача, строгий прием назначенных лекарств, а также проведенная по показаниям установка ЭКС, могут практически полностью избавить от симптомов блокады, облегчить течение ХСН, а также предотвратить внезапную сердечную смерть от развившейся фибрилляции предсердий или инфаркта миокарда.

Чем грозит неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса относится к довольно распространенным проблемам. Обнаружить ее можно в ходе электрокардиографии. Проблема возникает под влиянием врожденных или приобретенных патологий и требует своевременной диагностики. Это позволит избежать ухудшения состояния.

Описание органа

Сокращение мышц сердца обеспечивает проводящая система. В ее составе находятся синусовый и атриовентрикулярный узлы, пучок Гиса и волокна Пуркинье.

Пучок Гиса состоит из правой и левой ножки. Они обеспечивают продвижение электрических сигналов к тканям желудочков. Если диагностируют блокаду, это говорит о том, что сигналы по ней проходят не полностью или не поступают вообще.

При этом возбуждение нормально проходит только по левой ножке, что способствует деполяризации желудочков.

Если развивается частичная блокада, то электрический сигнал не передается по одной ножке. Это состояние не представляет опасности для жизни больного. Проводимость сердца в этой ситуации замедляется. Подобные процессы могут выявлять и у людей, не имеющих проблем со здоровьем. Поэтому проблему часто рассматривают, как вариант нормы.

Большую опасность представляет нарушение проведения импульса по левой ножке, так как это способствует недостаточности сердца.

Патологию чаще всего диагностируют у мужчин. Женщины в пожилом возрасте чаще страдают от блокады левой ножки.

Часто проводимость импульсов замедляется и в детском возрасте. Если патологии сердца, дыхательной и кровеносной систем отсутствуют, то такое состояние не представляет опасности.

Хоть болезнь чаще всего протекает без малейших проявлений, она постепенно нарушает работу желудочков.

Неполная блокада правой ножки может возникнуть под влиянием множества болезней. Большинство ученых склоняются к мысли, что подобные нарушения не связаны с наследственной предрасположенностью. Хотя при наличии патологий сердца и сосудов у близких родственников вероятность их развития значительно повышается.

Нарушение проводимости по правой ножке возникает в разных случаях:

  • при ишемических нарушениях в сердце;
  • в результате опухолевых процессов;
  • при аномалиях в развитии органа;
  • при воспалительных процессах в эндокарде или миокарде;
  • если закупорена одна легочная артерия;
  • при кардиосклерозе;
  • если длительное течение гипертонической болезни привело к увеличению сердца;
  • при патологиях в дыхательной системе, которые привели к появлению легочного сердца;
  • после приступа инфаркта;
  • под влиянием вредных привычек;
  • при постоянных эмоциональных перенапряжениях.

Электрический импульс передается медленнее, чем должен, если человек принимал большие дозы противоаритмических препаратов.

Неполная блокада правой ножки Гиса возникает, если блуждающий нерв находится в перевозбужденном состоянии. Это происходит, если человек подвергается чрезмерным физическим нагрузкам.

Блокады также развиваются, если проводили хирургическое лечение заболеваний сердца.

Симптоматика

Чаще всего, когда электрический сигнал не полностью проходит по правой ножке, человек не замечает никаких симптомов. Определяют неполадки в процессе планового прохождения электрокардиографии.

Больные могут ощущать признаки основной патологии, которая нарушила сердечную проводимость. При этом:

  • возникают трудности с дыханием;
  • в грудной клетке периодически появляется болезненность;
  • расстраивается ритм сокращений сердца.

Поэтому следует вовремя проводить терапию таких болезней.

Но, если поступление сигнала блокируется полностью:

  • кружится голова;
  • постоянно ощущается слабость;
  • пациент периодически теряет сознание;
  • в сердце возникают боли;
  • орган работает с перебоями;
  • болит голова;
  • четко ощущается сердцебиение.

При появлении подобных нарушений следует срочно обследоваться, так как это может происходить при опасных хронических болезнях.

Хотя при неполной блокаде здоровые люди не нуждаются в специфической терапии, так как данное состояние считают вполне нормальным.

Постановка диагноза

Если не провести диагностические процедуры, то подходящий вариант лечения подобрать нельзя. Полное или даже частичное нарушение продвижения электрического сигнала приводит к тому, что количество сокращений желудочка уменьшается. Чтобы подтвердить подобные изменения выполняют электрокардиографию и исследуют кровь на гормоны.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса на ЭКГ проявляется замедленным прохождением электрического сигнала. При этом присутствует зубец, показывающий сокращения предсердий, но зубец, характерный для сокращения желудочка отсутствует. Для данного нарушения характерно появление небольших зазубрин на зубце S и появляются изменения справа.

Если человек страдает частичной непроходимостью, то комплекс QRS обладает нормальной продолжительностью, но иногда достигает 1, 1 секунды.

Для выявления патологических состояний, способных нарушить продвижение импульса, дополнительно больной должен пройти процедуры в виде:

  1. Общего и биохимического исследования мочи и крови.
  2. Обследования сердца с помощью ультразвука.
  3. Компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Эти процедуры необходимы в тяжелых случаях для получения полной картины о состоянии сердца.
  4. Чреспищеводной электрокардиографии.
  5. суточного мониторинга электрокардиографии. Это помогает выявить переходящие нарушения.

Согласно результатам исследования подтверждают диагноз и подбирают подходящий вариант лечения.

Варианты устранения проблемы

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса – это патология, которая не требует специальной терапии, если других проблем в организме нет. Но при врожденных аномалиях в строении сердца прибегают к хирургическому лечению. Если есть признаки болезней, больному показан прием:

  • успокоительных препаратов на основе лекарственных растений;
  • витаминов группы В;
  • средств для разжижения крови;
  • лекарств для нормализации показателей артериального давления;
  • мочегонных препаратов в случае недостаточности функций сердца.

Чтобы не возникали болезни бронхов и легких, которые могут вызвать синдром легочного сердца, прибегают к глюкокортикостероидам. Если оболочки сердца поражены воспалительным процессом, больной должен принимать антибактериальные препараты.

Если прохождение импульса полностью заблокировано, то не обойтись без хирургической терапии. В ходе такого лечения больному устанавливают искусственный водитель ритма. При наличии в организме электрокардиостимулятора не желательно находиться рядом с электрическими приборами.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса у ребенка может считаться вариантом нормы, поэтому лечебные средства не назначают. Но за состоянием малыша должен наблюдать врач. Хоть проблема и не требует консервативной терапии, но нужно добиться того, чтобы частичная блокада не перешла в полную.

Если появились признаки ухудшения состояния здоровья, нужно обратиться к врачу, так как это может говорить о развитии серьезных болезней. При появлении приступа, связанного с не прохождением импульса, нужно сделать следующее:

  • при сильном головокружении нужно лечь или сесть;
  • выполнить упражнения для нормализации дыхания, состоящие их глубоких вдохов и выдохов.

Для улучшения самочувствия рекомендуют использовать средства народной медицины. Полезными свойствами обладает настой из плодов боярышника или настойка майского ландыша. Но для назначения более подходящих вариантов терапии, нужно обратиться к врачу.

Возможные осложнения

Если нет никаких нарушений в работе сердца, то можно рассчитывать на благоприятный исход. Чаще всего при блокаде правой ножки нет никакой угрозы здоровью. Опасные осложнения характерны для блокировки левой ножки. Но иногда и правосторонняя блокада может стать причиной неприятностей.

У больных часто развивается желудочковая тахикардия. В этом состоянии увеличивается частота сокращений сердца, что постепенно вызывает различные осложнения. Данный вид аритмии повышает вероятность фибрилляции желудочков, во время которой, если отсутствует своевременная помощь, больной может погибнуть.

Чтобы вовремя обнаружить тяжелые изменения, нужно время от времени посещать кардиолога. Самостоятельно принимать лекарства категорически противопоказано, так как они могут стать причиной ухудшения ситуации. Особенно, это касается противоаритмических препаратов.

Профилактические меры

Если заболевание не сопровождается никакими симптомами, то больной вполне может вести привычный образ жизни. Но, чтобы болезнь не прогрессировала, нужно исключить чрезмерные физические и эмоциональные перенапряжения, обеспечить достаточное количество отдыха. Спать нужно не менее восьми часов в сутки.

Следует скорректировать свой рацион. Человек должен отказаться от соли, сахара, жиров животного происхождения.

Любые лекарственные препараты нельзя принимать без консультации с лечащим врачом.

При таких нарушениях нужно каждый год проводить электрокардиографию. Если была проведена установка электрокардиостимулятора, то посетить специалистов нужно не позже, чем через три месяца после выписки. После этого посещать врачей нужно раз в шесть месяцев.

Служба в армии и физическая активность

Нарушение прохождения импульса по правой ножке не считают стойким нарушением проводимости. Данное состояние не считается патологией, которая может препятствовать прохождению военной службы.

Больным не нужно вносить существенные изменения в образ жизни. Но повышенные нагрузки все же рекомендуют исключить, так как они могут усугубить ситуацию и вызвать полную непроходимость.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector